Tổn Thương Dây Chằng Chéo

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Hệ thống dây chằng chéo gồm hai dây chằng chéo trước và chéo sau nằm theo trục dọc của khớp, bắt chéo nhau theo cả mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang ở ngay giữa trung tâm của khớp gối.

Về phương diện giải phẫu hai dây chằng chéo nằm trong bao khớp và nằm ngoài bao dịch khớp gối.

Dây chằng chéo trước ngoài là một dải sợi dày chắc rộng trung bình 1,2 cm; dài trung bình 3,5 cm đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tới diện trước gai mâm chày, phía sau sừng trước của sụn chêm trong, có tác dụng giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước.

Dây chằng chéo sau trong gồm các bó sợi rộng khoảng 1,3 cm và dài khoảng 3,3 cm đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi tới bờ sau mâm chày, giữ cho mâm chày không bị trượt ra sau.

Các thương tổn đứt hoặc bong điểm bám dây chằng chéo có thể kèm theo rách sụn chêm, đứt dây chằng bên. Thực tế cần phải chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, đúng phương pháp mới tránh được những biến chứng ảnh hưởng đến độ vững chắc của khớp gối sau này.

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ

• Chấn thương trực tiếp:

+ Lực chấn thương tác động từ phía trước, đẩy lùi ra sau, khi gối ở tư thế duỗi sẽ làm đứt dây chằng chéo trước, cơ chế này gặp trong đá bóng.

+ Khi lực chấn thương tác động vào đầu trên hai xương cẳng chân theo hướng từ trước ra sau, trong tư thế gối gấp, đùi bị xô ra trước làm cho dây chằng chéo sau bị đứt, cơ chế này gặp trong tai nạn đi xe máy đập cẳng chân vào cột mốc bên đường.

+ Khi lực chấn thương rất mạnh đập trực tiếp vào khớp gối có thể làm toàn bộ khớp gối bị thương tổn như sai khớp gối, vỡ mâm chày và kèm theo đứt các dây chằng chéo.

– Chấn thương gián tiếp có cùng nguyên nhân và cơ chế với rách sụn chêm và tổn thương dây chằng bên.

MÔ BỆNH HỌC

• Vị trí: đối với dây chằng chéo trước có thể bong ở chỗ bám tận vào gai chày hoặc đứt phần thân dây chằng. Đối với dây chằng chéo sau trong thường đứt ở phần trên chỗ bám tận nhưng cũng gặp khá nhiều trường hợp bong điểm bám dây chằng chéo ở mâm chày.
• Hình thái tổn thương các dây chằng chéo: các dây chằng chéo có thể bị tổn thương đơn thuần một dây chằng nhưng cũng có khi tổn thương cả hai dây chằng cùng lúc và có thể kèm theo các tổn thương khác. Các dây chằng có thể chỉ bị căng giãn, đứt một phần, bị bong điểm bám tận và nhiều trường hợp đứt đoạn hoàn toàn dây chằng.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH X-QUANG

Triệu chứng lâm sàng

– Triệu chứng chủ quan: sau một chấn thương vùng khớp gối bệnh nhân thấy:

+ Khớp gối sưng nề to

+ Giảm hoặc mất gần hoàn toàn cơ năng khớp gối

+ Đau trong khớp, nhất là khi làm động tác gấp, duỗi và xoay cẳng chân.

– Triệu chứng khách quan:

+ Khớp gối có tràn dịch máu, chọc hút khớp gối có máu tụ. Các trường hợp bong điểm bám tận thì chọc hút có nhiều dịch máu lẫn váng mỡ

+ Dấu hiệu ngăn kéo: bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 90^o, háng gấp 45^o, cố định bàn chân bệnh nhân bằng cách ngồi, đè lên phần trước bàn chân. Hai bàn tay người khám vòng ra phía sau cẳng chân, ôm lấy đầu trên xương chày và kéo ra trước hoặc đẩy ra sau.

Dấu hiệu ngăn kéo dương tính khi mâm chày dịch chuyển ra trước hoặc ra sau lớn hơn 5 mm so với bên lành. Mâm chày dịch chuyển ra trước là đứt dây chằng chéo trước và dịch chuyển ra sau là đứt dây chằng chéo sau. Nếu di động bất thường cả ra phía trước và phía sau là đứt cả hai dây chằng

Dấu hiệu Lachmann: bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 20 – 30^o, người khám dùng tay trái cố định đầu dưới xương đùi, tay phải nắm lấy đầu trên xương chày đưa ra trước hoặc ra sau. Dấu hiệu này dương tính khi thấy mâm chày di chuyển ra trước hoặc ra sau nhiều hơn so với bên lành, gân bánh chè nổi lên và có cảm giác gối bị lỏng lẻo. Ở các bệnh nhân béo phì hoặc mới bị chấn thương, khám tìm dấu hiệu này khó khăn.

Chụp X-quang

Chụp X-quang khớp gối hai tư thế thẳng, nghiêng; tư thế nghiêng với gối gấp 45O; có làm dấu hiệu ngăn kéo để đánh giá sự di lệch của mâm chày.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Chẩn đoán xác định: thường chỉ cần dựa vào triệu chứng lâm sàng, đặc biệt là dấu hiệu ngăn kéo cũng đủ để chẩn đoán xác định là đứt dây chằng chéo. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp dấu hiệu ngăn kéo và các biện pháp thăm khám khác cho kết quả không rõ ràng thì chẩn đoán bằng nội soi là cần thiết.
• Chẩn đoán phân biệt: với các chấn thương khớp gối khác

+ Đứt dây chằng bên: dấu hiệu há khớp dương tính rất rõ

+ Tổn thương sụn chêm: dấu hiệu kẹt khớp dương tính và nếu cần thì nội soi khớp gối để chẩn đoán xác định.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển bình thường

Đối với các trường hợp đứt một phần dây chằng chéo hoặc bong điểm bám của dây chằng, nếu điều trị sớm và đúng phương pháp sẽ phục hồi chức năng hoàn toàn.

Đứt hoàn toàn dây chằng chéo không thể tự liền được mà phải phẫu thuật tái tạo lại dây chằng chéo hoặc khâu lại dây chằng chéo bằng kỹ thuật nội soi, nếu làm sớm sẽ mang lại kết quả.

Biến chứng

Nếu đứt các dây chằng chéo mà không được điều trị có thẻ dẫn đến:

• Lỏng lẻo khớp gối, để lâu gây viêm và thoái hóa khớp gối
• Hạn chế chức năng hoạt động của khớp gối.

ĐIỀU TRỊ

Sơ cứu

Khi đã chẩn đoán là tổn thương dây chằng chéo thì cần phải bất động khớp gối bằng nẹp đùi – bàn chân hoặc máng bột nông đùi – cổ chân, sau đó chuyển ngay về tuyến sau để chẩn đoán xác định và điều trị kịp thời.

Điều trị thực thụ

• Điều trị bảo tồn:
  • + Chỉ định cho các trường hợp đứt không hoàn toàn dây chằng chéo, trường hợp bong điểm bám dây chằng chéo độ 1, độ 2 do chấn thương (độ 1: mảnh xương gốc dây chằng chéo mới chỉ bong chưa di lệch, độ 2: dây chằng chéo bị nhổ lên không hoàn toàn).
  • + Các trường hợp này điều trị càng sớm càng tốt, điều trị bằng chọc hút máu trong khớp gối nếu có, bó bột đùi – cổ chân gối gấp 10O  trong 6 – 8 tuần.
• Điều trị phẫu thuật: mổ tái tạo lại dây chằng chéo theo nhiều phương pháp.
  • + Phuơng pháp tái tạo dây chằng chéo bằng gân cơ mác dài, bằng cân cơ căng cân đùi của Hey – Grove; dùng gân cơ tứ đầu đùi của H. Bruckner; dùng dải gân bánh chè của Kennet – John, gân cơ bán gân, cơ sinh đôi.
  • + Nếu đứt cả hai dây chằng chéo thì có thể tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo.
  • + Trường hợp nhổ điểm bám chày của dây chằng chéo trước có thể khâu cố định lại chỗ bám của dây chằng qua phẫu thuật nội soi