Tổn Thương Sụn Chêm Khớp Gối

ĐẠI CƯƠNG

Ở khớp gối do diện khớp mâm chày nông còn lồi cầu xương đùi tròn, to nên phải có sụn chêm đệm ở giữa để tăng thêm sự phù hợp. Mặt trên các sụn chêm hơi lõm, còn mặt dưới tiếp xúc với mâm chày lại hơi lồi. Bề dày của sụn chêm trung bình từ 3 – 5 mm. Sụn chêm ngoài hình chữ “O”, sụn chêm trong hình chữ “C”. Sụn chêm có quan hệ mật thiết với bao khớp và các dây chằng ở xung quanh.

Sụn chêm có vai trò quan trọng đối với chức năng vận động khớp gối, bảo đảm sự vững chắc của khớp, giúp dàn đều dịch khớp và kìm hãm lại những cử động đột ngột, bất thường của khớp. Khi làm động tác gấp gối, cả hai sụn chêm cùng trượt dần lên trên mâm chày ra trước và khi duỗi gối thì ngược lại.

Sụn chêm là tổ chức sụn sợi đàn hồi, đệm ở giữa lồi cầu xương đùi và mâm chày. Tổn thương sụn chêm bên trong gặp nhiều hơn tổn thương sụn chêm bên ngoài gấp 9 lần. Khi mới tổn thương sụn chêm, khám lâm sàng khó phát hiện.

Quan niệm trước đây cho rằng rách sụn chêm không tự liền, nên điều trị nhất thiết phải mổ bỏ và sau mổ kết quả phục hồi chức năng tốt. Hiện nay, một số trường hợp rách sụn chêm không phức tạp có thể khâu phục hồi bằng kỹ thuật nội soi hoặc chỉ cắt sụn chêm.

Nguyên nhân và cơ chế tổn thương

• Cơ chế gián tiếp: gặp trong khi chơi một số môn thể thao như điền kinh, đá bóng, trượt tuyết bị ngã, tạo ra lực xoay tại khớp gối là cơ chế rất thường gặp. Ví dụ: trượt tuyết bị ngã sẽ tạo ra sự xoay của lồi cầu xương đùi, trong khi mâm chày vẫn cố định hoặc trong đá bóng, gối gấp mạnh làm rách sụn chêm.
• Cơ chế trực tiếp: lực chấn thương mạnh tác động trực tiếp vào khớp gối làm toàn bộ khớp gối tổn thương như trật khớp gối, vỡ mâm chày, vỡ lồi cầu đùi và rách sụn chêm. Khi ngã từ trên cao xuống sụn chêm ở giữa cũng có thể bị nghiền nát.

MÔ BỆNH HỌC

– Vị trí rách: sụn chêm có thể bị rách ở sừng trước, sừng sau hay rách ở thân.

– Đường rách sụn chêm: dựa trên quan sát lâm sàng, Trillat A. (1962) chia rách sụn chêm thành ba dạng chính:

+ Đường rách dọc theo thân sụn chêm: ở dạng này đường rách có thể dài hay ngắn, có thể rách hết bề dày hay chỉ rách nông

+ Rách ngang hay rách phần thân sụn chêm

+ Rách dạng hình vợt: là dạng phối hợp của hai loại đường rách trên, phần sụn chêm bị tổn thương có dạng hình vợt di chuyển tự do trong khớp gây nên kẹt khớp.

– Thương tổn kết hợp: rách sụn chêm bên trong cơ thể kèm theo đứt dây chằng chéo trước và dây chằng bên trong vì có cùng cơ chế chấn thương.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng

• Triệu chứng chủ quan:

+ Ở giai đoạn ngay sau khi bị chấn thương, bệnh nhân chỉ thấy đau ở khe khớp gối, sưng nề và hạn chế vận động khớp gối.

+ Bệnh nhân vẫn có thể đi lại tập tễnh, sau đó đi lại bình thường và tình trạng sưng nề ở khớp gối sau cũng giảm dần nhưng vẫn còn đau trong gối và thỉnh thoảng xuất hiện hiện tượng kẹt khớp.

+ Bệnh nhân thường kể lại bệnh cảnh bị vướng khớp, kẹt khớp như sau: khi đang đi, tự nhiên thấy khớp gối bị mắc cứng lại, không gấp, duỗi được, bệnh nhân phải ngồi nghỉ 2 – 3 phút, xoa tại chỗ rồi mới tiếp tục đi bình thường. Sau đó lại bị kẹt khớp tái diễn. Sụn chêm mới bị tổn thương có số lần kẹt khớp ít hơn nhưng thời gian kẹt lại kéo dài hơn. Càng về sau số lần kẹt khớp càng nhiều lên nhưng thời gian kẹt lại ngắn đi. Bệnh nhân thường phàn nàn là bị hạn chế nhiều đến hoạt động của khớp gối như khó leo thang gác, khó ngồi xổm.

• Triệu chứng khách quan:

+ Rách sụn chêm mới: khớp gối sưng nề và tràn dịch máu mức độ nhẹ. Biên độ vận động khớp gối bị hạn chế.

+ Rách sụn chêm cũ: khám thấy teo cơ tứ đầu đùi, càng lâu càng teo rõ, khớp gối có thể có tràn dịch.

+ Ấn vào khe khớp ở ngay trước dây chằng bên có điểm đau chói.

+ Nghiệm pháp Steimann: bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp, háng gấp, xoay cẳng chân vào trong và ra ngoài để tìm cảm giác đau tại khớp gối. Khi xoay ra ngoài thấy đau chói là rách sụn chêm trong, ngược lại khi xoay vào trong thấy đau chói là rách sụn chêm ngoài

+ Nghiệm pháp Apley: bệnh nhân nằm sấp, đầu gối gấp 90 độ tiến hành ép mạnh vào gót chân từ trên xuống dưới, ép xương chày xuống xương đùi. Sau đó, người thực hiện tiến hành xoay xương chày vào trong hoặc ra ngoài. Nếu đau tại khớp gối, nghiệm pháp dương tính.

+ Nghiệm pháp Mc Murray: bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp, háng gấp, người khám một tay nắm lấy đầu gối, ngón cái đặt vào khe khớp gối trong, tay kia nắm lấy bàn chân giữ ở tư thế xoay ngoài và từ từ duỗi gối. Khi sụn chêm trong bị tổn thương người khám sẽ có cảm giác “lật khật” ở ngón tay cái đặt vào khe khớp bệnh nhân thấy đau chói. Để phát hiện tổn thương sụn chêm ngoài thì giữ bàn chân ở tư thế xoay trong và làm thao tác tương tự.

Cận lâm sàng

• Chụp X-quang thường không cho thấy thương tổn sụn chêm, nhưng người ta vẫn phải chụp khớp gối hai tư thế thẳng và nghiêng để tìm các thương tổn kết hợp của xương như bong gai mâm chày, gãy mâm chày và đánh giá tình trạng thoái hóa khớp nếu tổn thương sụn chêm cũ.
• Muốn chụp X-quang để thấy rõ vị trí rách sụn chêm phải bơm hơi hay thuốc cản quang vào khớp gối trước khi chụp.
• Chụp cộng hưởng (MRI) là phương pháp hiện đại cho phép xác định được vị trí, tính chất tổn thương của sụn chêm với độ đặc hiệu cao, tuy nhiên, đôi khi hình ảnh chưa làm cho người ta thỏa mãn.
• Hiện nay, phương pháp nội soi khớp gối là phương pháp hiện đại cho phép chẩn đoán xác định được các thành phần trong ổ khớp, giúp phẫu thuật viên chẩn đoán chính xác vị trí và hình ảnh của tổn thương rách sụn chêm để từ đó đưa ra một quyết định xử trí phù hợp.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng chủ quan và khách quan, đặc biệt là nội soi khớp gối.
• Chẩn đoán phân biệt:

+ Dây chằng mỡ Hoffa phì đại do chấn thương hay bệnh lý: triệu chứng vướng khớp thoáng qua khi đi lại và có điểm đau ở hai bên gân bánh chè

+ Tổn thương dây chằng bên: làm dấu hiệu há khớp bên trong hoặc bên ngoài dương tính

+ Tổn thương dây chằng chéo: làm các dấu hiệu ngăn kéo dương tính.

• Bệnh viêm xương – sụn khớp hoại tử Koenig: các bệnh viêm hoại tử xương, sụn làm bong ra các mảnh rời trở thành dị vật trong khớp gây kẹt khớp, có thể sờ thấy dị vật này chạy ra phía rìa khớp mỗi khi gấp gối.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

• Tiến triển bình thường: phần lớn sụn chêm rách không tự liền được. Phải mổ cắt sửa sụn chêm hoặc lấy bỏ. Nếu phải lấy bỏ sụn chêm thì sau này chức năng khớp gối sẽ bị ảnh hưởng nhiều.
• Biến chứng: rách sụn chêm nếu không được điều trị sẽ gây kẹt khớp, ảnh hưởng sớm đến sự đi lại của bệnh nhân và sau này sẽ gây thoái hóa khớp.

ĐIỀU TRỊ

Kẹt khớp do rách sụn chêm

• Gây tê vào ổ khớp gối novocain 1% ´ 20 mL, đợi khoảng 10 phút, từ từ gấp, duỗi, xoay cẳng chân là hết kẹt khớp.

Rách sụn chêm

Các phương pháp điều trị dựa vào chẩn đoán xác định qua nội soi khớp.

Trước đây, khi phẫu thuật nội soi chưa phát triển thì chủ yếu là mổ mở vào lấy bỏ toàn bộ sụn chêm. Sau mổ bó bột đùi – cổ chân ba tuần, sau khi bỏ bột cho bệnh nhân tập đứng, tập đi kết hợp điều trị lý liệu. Sau sáu tuần có thể gấp duỗi gối bình thường.

Hiện nay, ở những nơi được trang bị máy nội soi khớp gối dùng nội soi để chẩn đoán, nếu có tổn thương sụn chêm thì cắt bỏ sụn chêm hoặc khâu lại nếu chỉ rách sụn chêm ở phần rìa (được tưới máu). Bằng phẫu thuật nội soi, có thể cắt sửa chính xác phần tổn thương và giữ lại phần lành.

Bệnh nhân mổ theo phương pháp nội soi chỉ cần bất động trong 3 – 5 ngày đầu sau mổ, sau đó, cho tập đi bằng nạng có tì tăng dần bên chân đau, sau ba tuần có thể đi lại bình thường. Nhiều vận động viên thể thao sau mổ nội soi lấy bỏ sụn chêm vẫn giữ được thành tích cũ của mình.