Trật Khớp Vai, Khuỷu, Háng

TRẬT KHỚP KHUỶU

ĐẠI CƯƠNG

Khuỷu là một khớp vững, nhưng trật khớp thường xảy ra và trật khớp tái hồi thì hiếm. Đây là loại trật khớp phổ biến nhất sau trật khớp vai và ngón tay.

Tỉ lệ mắc phải cao nhất ở tuổi 12 – 30 và thường liên quan đến chấn thương thể thao.

Định nghĩa

Trật khớp khuỷu là khi cả hai đầu xương trụ, xương quay đều rời ra khỏi đầu dưới xương cánh tay. Nếu xương quay còn ở vị trí bình thường thì khuỷu trật không hoàn toàn hoặc chỏm quay bị trật trong khi mỏm vẹt kẹt dưới ròng rọc cũng được xem như trật khuỷu không hoàn toàn.

Giải phẫu học

Khớp khuỷu là khớp duy nhất gồm ba khớp trong một khoang hoạt mạc bao khớp dây chằng: khớp cánh tay trụ (ròng rọc mỏm khuỷu), khớp cánh tay quay (lồi cầu ngoài chỏm quay) và khớp quay trụ trên (hố sigma bé viền quay).

Những mốc xương của mỏm khuỷu: mỏm trên lồi cầu ngoài, mỏm trên ròng rọc, mỏm khuỷu sờ thấy được dưới da.

Cơ sinh học

• Morrey và cộng sự cho rằng biên độ hữu ích (sinh lý) của khớp khuỷu:
  • Gấp – duỗi: 120° – 20°
  • Sấp – ngửa cẳng tay: đều 50°.
• Sự vững của khớp khuỷu nhờ các thành phần giữ vững tĩnh và động.

PHÂN LOẠI

Phân loại dựa trên vị trí tương đối của mỏm khuỷu với xương cánh tay sau chấn thương. Theo Howard S.A có thể phân loại như sau:

• Trật cả xương quay và trụ: ra sau, bên trụ, bên quay, trước, phân kỳ (trước sau hay tách đôi)
• Chỉ trật xương quay: trước, sau, bên ngoài
• Chỉ trật xương trụ: trước, sau.

Hình 10.1. Phân loại trật khớp khuỷu

A. Trật khuỷu ra sau, B. Trật khuỷu ra trước, C. Trật khuỷu sang bên ngoài, D. Trật khuỷu sang bên trong, E. Trật khuỷu phân kỳ [1]

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

• Thường trật khuỷu ra sau do té chống bàn tay hoặc cổ tay trong khi cẳng tay duỗi và dạng.
• Vị trí dễ bị trật khuỷu nhất là duỗi quá mức. Khi lực được truyền từ cẳng tay (chống tay) đến khuỷu mở rộng dạng khuỷu, lực phía trước bẩy xương trụ ra khỏi ròng rọc. Khi khớp tiếp tục tới duỗi quá mức, bao khớp phía trước và dây chằng bên ngoài bị căng quá mức dẫn tới trật khớp từ ngoài vào trong.
• Cơ chế vẹo ngoài thường xuất hiện khi cẳng tay sấp.
• Trật khớp ra trước hiếm và được gắn cho tác động trên cẳng tay ở phía sau lúc cẳng tay gấp nhẹ, thường kèm gãy mỏm khuỷu.
• Bó trước của dây chằng bên trong quan trọng nhất trong giữ vững khuỷu sau nắn.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Triệu chứng đặc hiệu

• Biến dạng:
  • Khuỷu gập nhẹ 40 – 50°, không duỗi thẳng được
  • Nhìn nghiêng: dấu nhát rìu sau khuỷu, đường vẽ theo trục dọc xương cánh tay qua mỏm trên lồi cầu ngoài không qua mỏm khuỷu và chỏm quay
  • Sờ thấy đầu dưới xương cánh tay nằm ở phía trước khuỷu, thay đổi các mốc xương của tam giác Hueter (Nelaton, Malgaine).
• Dấu hiệu lò xo (+)
• Dấu hiệu ổ khớp rỗng (+)
• Cần chú ý khám thần kinh mạch máu trước và sau nắn vì hai thành phần này dễ bị tổn thương lúc trật khuỷu và khi nắn khớp khuỷu.

Cận lâm sàng

X-quang

• X-quang tư thế thẳng và nghiêng kinh điển thường đủ để phân loại và đánh giá các tổn thương đi kèm
• X-quang giúp xác định trật khớp, các tổn thương xương kèm theo.

Các cận lâm sàng khác

• MRI hữu ích trong đánh giá tổn thương phần mềm như dây chằng
• CT-scan giúp đánh giá được mức độ gãy cũ chỏm quay và lồi cầu xương cánh tay nhằm đưa ra phương pháp thích hợp khi nắn hở.

Các biến chứng cấp

Mạch máu

• Chẩn đoán sớm tổn thương mạch máu là bắt buộc
• Khi mất mạch có thể cố gắng nắn kín, tuy nhiên, nếu sau nắn, bàn tay không được tưới máu tốt thì phải chuẩn bị mổ tái lập tuần hoàn tức thời.

Thần kinh

Phải đánh giá cảm giác, vận động của mỗi thần kinh riêng lẻ trước và sau nắn: thần kinh quay ít khi tổn thương; thần kinh trụ hay bị kẹt phía trước hay dãn khi di lệch vẹo ngoài; thần kinh giữa có thể tổn thương khi trật khớp hay khi kéo nắn khớp khuỷu làm kẹt trong khớp.

MỘT SỐ THỂ LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP

Trật khuỷu ra sau

Lâm sàng

Sưng đau nhức vùng khuỷu sau chấn thương, dấu nhát rìu sau khuỷu, dấu lò xo, khớp khuỷu kẹt, không sấp ngửa, trục cánh tay không qua mỏm khuỷu khi nhìn nghiêng, thay đổi các đỉnh của tam giác Nélaton.

Các phương pháp điều trị

• – Nắn kín:
  • Nhiều kĩ thuật nắn trật khớp khuỷu ra sau, mục đích là chuyển dịch mỏm khuỷu ra trước.
  • Pharvin cho bệnh nhân nằm sấp rồi áp dụng lực kéo của người nắn. Sau vài phút kéo, mỏm khuỷu trượt vào hố khuỷu.
  • Meyn và Quigley cũng cho bệnh nhân nằm sấp nhưng cánh tay trên mặt bàn làm đối trọng, kéo cẳng tay đu đưa hơn là toàn bộ cánh tay.
  • Kỹ thuật nắn trật khớp khuỷu mới của Kocher là êm nhẹ và đúng cơ chế nắn khớp khuỷu nhất:

Pharvin Meyn và Quigley

Hình 10.2. Kỹ thuật nắn khuỷu Pharvin và Meyn và Quigley [1]

Hình 10.3. Kỹ thuật nắn khuỷu trật bên theo Kocher [2]

• Sau nắn kiểm tra tình trạng vững sau nắn, thường áp dụng một nẹp phía sau với khuỷu gấp 90°. Đa số các khuỷu ổn định sau nắn cho phép những bài tập vận động chủ động nhẹ nhàng trong cả gấp duỗi và sấp ngửa cẳng tay sau tuần đầu tiên.
• Nắn hở: ít khi phải nắn hở trật khớp khuỷu cấp, thường nắn hở khi khuỷu trật không nắn vào được do mô mềm kẹt và khóa khớp, thỉnh thoảng mỏm trên ròng rọc có thể kẹt khớp.

Trật khuỷu ra trước

Lâm sàng

• Cánh tay có vẻ bị ngắn, với cẳng tay lật ngửa
• Đầu dưới xương cánh tay nổi cộm phía sau khuỷu
• Gân cơ nhị đầu căng da trước khuỷu như “dây căng lều”
• Thể này thường có gãy mỏm khuỷu đi kèm.

Điều trị

• Nắn tạm thời khuỷu để bất động trong nẹp treo tay:
  • Kéo nhẹ nhàng cẳng tay để giảm co cơ rồi đẩy đầu xa xương cánh tay ra trước, gấp khuỷu lại để bất động tạm ở tư thế < 90°.
• Nếu có gãy mỏm khuỷu phải kết hợp xương vững.

Trật khớp khuỷu sang bên

• Trật khớp khuỷu bên trụ thường là bán trật hơn là hoàn toàn.
• Khe khớp rộng, chiều dài tương đối cánh tay và cẳng tay bình thường.
• Nắn bằng cách kéo ngược hai chiều cánh tay và kéo đầu xa xương cẳng tay trong tư thế khuỷu duỗi nhẹ, và sau đó ép vào giữa hoặc hai bên thành trật khuỷu ra sau.

BIẾN CHỨNG

• Vôi hóa dây chằng
• Viêm cơ hóa cốt
• Chèn ép thần kinh – mạch máu
• Hội chứng chèn ép khoang
• Trật khớp tái hồi
• Cứng khớp
• Lỏng khớp gặp sau mổ cắt khuỷu.

TRẬT KHỚP VAI

GIẢI PHẪU

Phần xương khớp

• Khớp vai (chỏm cánh tay – ổ chảo xương bả vai) là một khớp động hoàn toàn. Ổ chảo nhỏ hơn nhiều so với chỏm (ổ chảo/chỏm # 0,54) cánh tay
• Phía trên ổ chảo có cung cùng quạ, giới hạn phía trên của khớp vai và phía trong của chỏm
• Sụn viền ổ chảo làm ổ chảo sâu hơn.

Bao khớp

• Bắt đầu từ sụn viền đến đường viền chỏm xương cánh tay cổ giải phẫu. Dây chằng bao khớp là thành phần dày lên của bao khớp, gồm có: dây chằng trên – trước, giữa – trước, dưới – trước, dưới – sau.
• Ngoài ra, còn có dây chằng quạ – cánh tay.

Thành phần lân cận

• Chóp xoay: cơ trên gai, dưới gai, tròn bé, dưới vai
• Gân cơ nhị đầu đi giữa rãnh nhị đầu bám vào bờ trên ổ chảo
• Gân cơ tam đầu bám vào lồi củ dưới ổ chảo
• Bó mạch máu, thần kinh nách: đi dưới mấu quạ vào ổ nách, tùy hành cơ quạ – cánh tay, ngay trước – dưới khớp vai. Thần kinh cơ bì: xuyên qua cơ quạ cánh tay để vào vùng cánh tay trước cách mỏm quạ 2 – 3 cm.

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

• Theo Rockwood: có hai cơ chế gây ra chấn thương ở khớp vai:
  • Trực tiếp: lực tác dụng đầu gần xương cánh tay (rất ít)
  • Gián tiếp: vẫn là thường gặp nhất.
• Lực tác động kết hợp: dạng – duỗi – xoay ngoài khớp vai sẽ đưa đến trật khớp vai ra trước.

PHÂN LOẠI TRẬT KHỚP VAI RA TRƯỚC

Theo Rockwood phân loại như sau:

• Theo mức độ vững: trật và bán trật
• Theo diễn tiến: bẩm sinh, cấp, mạn – kẹt, tái hồi
• Theo lực tác động: chấn thương, tự nhiên, không chấn thương
• Theo sự góp phần của bệnh nhân: tự ý, không tự ý
• Theo hướng trật: dưới quạ, trong quạ, dưới đòn, dưới vai.

TỔN THƯƠNG QUANH KHỚP

Tổn thương chỏm xương cánh tay

Năm 1940, Hill-Sach mô tả đầy đủ: khi chỏm xương cánh tay trật ra trước trong tư thế xoay ngoài: phần ngoài ổ chảo sẽ bị nén ép và lún trở thành một “gãy nén ép”, lúc đó bờ trước ổ chảo giống như một cái gờ bén cấn vào xương xốp vùng mặt sau cổ phẫu thuật và chỏm cánh tay.

Tổn thương bao khớp trước

• Tổn thương này được mô tả đầy đủ bởi Bankart (1939)
• Tổn thương phần mềm là sự tách rời những cấu trúc mô mềm từ ổ chảo ra phía trước do sự di chuyển của chỏm xương cánh tay khi trật.

Tổn thương khác

• Tổn thương chóp xoay có thể xảy ra, hoặc rách, dãn dây chằng, bao khớp
• Có thể gãy mấu động lớn do khi chỏm cánh tay ra trước hoặc xuống dưới, nhóm cơ đối trọng vẫn hoạt động giữ mấu động lớn lại
• Tương tự, trật ra sau có thể gãy mấu động nhỏ.

TẦN SUẤT

• Đây là trật khớp thường gặp nhất trong các khớp ở người lớn (chiếm 45%)
• Đa phần là trật ra trước, rất hiếm trật ra sau.

CHẨN ĐOÁN

Bệnh sử

• Cơ chế chấn thương, tư thế cánh tay, hướng lực khi tai nạn
• Mức độ lực quyết định việc lượng giá mức độ chấn thương (độ I, II, III của De Palma)
• Khai thác tập quán sinh hoạt, làm việc của bệnh nhân.

Lâm sàng

• Khám lâm sàng trật khớp vai ra trước có thể chẩn đoán được: bệnh nhân rất đau, tay không thể buông thõng, phải có người đỡ hoặc tự nâng bằng tay còn lại.
• Trật dưới qua, dưới đòn:
  • Dấu hiệu vai vuông, “nhát rìu” mất rãnh delta-ngực. Ổ khớp rỗng.
  • Dấu “lò xo” (+). Cánh tay hơi dạng, xoay ngoài.
• Có thể tổn thương thần kinh, mạch máu

Trật dưới nách: tổn thương mạch máu thần kinh mũ nhiều hơn.

Lưu ý thêm

• Những test đánh giá trật tái hồi:
  • Stress test, (Crank apprehension) tư thế sợ trật khớp; Fulcrum test: trật ra trước, bán trật thường trực
  • Feagin’s, Sulcus’s test – trật xuống dưới. Ở tư thế dạng nhất định.
• Những tổn thương kèm theo cần được đánh giá cẩn thận:
  • Tổn thương thần kinh (đặc biệt thần kinh mũ, thần kinh cơ bì) bằng khám vận động, cảm giác vùng vai
  • Tổn thương mạch máu: cần đánh giá được các tổn thương mức độ nhỏ hoặc nghẽn tắc động mạch nách
  • Tổn thương xương (mấu động lớn) và chóp xoay, bờ trước ổ chảo, kẹt khớp.

X-quang

• Các tư thế X-quang đánh giá:
  • X-quang trước – sau: bình diện thẳng khớp vai
  • X-quang trước sau thật: thấy rõ khe khớp.

(Đầu đèn trung tâm hướng ra ngoài 45°, phim phía sau vai thẳng góc đầu đèn).

Bình diện nghiêng hốc nách: khảo sát hướng trật, ổ chảo: bệnh nhân dạng tay, tia vào hốc nách, phim đầu vai hoặc phim cong tia tập trung vào mấu cùng vai.

Bình diện nghiêng cho thấy hướng trật và bờ ổ chảo, cổ ổ chảo: bệnh nhân đứng, tựa vào tường, sát phim. Tia X phía sau, song song với xương bả vai từ trên đầu đến phía trước tập trung vào chỏm cánh tay).

• X-quang thẳng khớp vai xoay trong tối đa đánh giá tổn thương Hill – Sachs. (Cánh tay xoay trong, sát người).

Đầu đèn nghiêng ngoài 15°; cánh tay xoay trong bàn tay để sau lưng. Đầu đèn thẳng (tư thế Hermodson) từ phía trước.

Ngoài ra, còn nhiều tư thế khác để khảo sát hết các tổn thương vùng vai.

MRI và CT-scan

Ngoài tổn thương xương, CT-scan và MRI còn giúp cho việc khảo sát chóp xoay, sụn viền.

ĐIỀU TRỊ

Không phẫu thuật

• Đa số trường hợp trật cấp tính do chấn thương đều có thể điều trị bảo tồn bằng nắn trật và bất động.
• Có vô số phương pháp nắn khác nhau và được ghi nhận rất sớm (vài ngàn năm trước Công nguyên, trên giấy Papyrus). Ví dụ: Hippocrates, Galen, Kocher, Milch – Lacey, Stimpson,…
• Dù là phương pháp nào thì việc nắn trật khớp cũng phải dựa vào cơ chế chấn thương, chiều hướng trật khớp. Tư thế bệnh nhân, lực tác động của người nắn, đối trọng của người phụ, hình thức nắn sẽ phụ thuộc các yếu tố trên. Sự bất động khớp vai ngắn hay dài ngày (2 – 4 tuần) tùy thuộc vào các tổn thương của trật khớp vai. Phục hồi chức năng khớp vai quyết định việc tránh được trật khớp vai tái hồi.

Nắn trật khớp vai ra trước

Phương pháp Hippoccrate

Bệnh nhân nằm ngửa trên sàn nhà hoặc giường thấp. Người nắn dùng hai tay kéo cẳng tay bệnh nhân theo trục cánh tay trong tư thế dang. Lực kéo liên tục tăng dẫn, đồng thời dùng gót chân đặt vào hõm nách bệnh nhân làm điểm tựa lòng bàn chân ôm lồng ngực bệnh nhân. Sau một lúc kéo để chỏm xương cánh tay xuống gần bờ ổ chảo, cho khép cánh tay bệnh nhân vào, đồng thời dùng gót đưa chỏm vào ổ chảo, khi khớp vào, sẽ nghe tiếng “cụp” (vì chỏm phải trượt qua bờ ổ chảo) và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, nếu bệnh nhân tỉnh, không gây tê ở khớp. Kiểm tra lại không còn thấy dấu hiệu trật khớp.

Hình 10.4. Nắn trật khớp vai theo Hippoccrate [3]

Phương pháp Kocher

Tư thế bệnh nhân: ngồi, khuỷu gấp. Gồm bốn bước:

• Bước l: kéo liên tục cánh tay ở tư thế dang nhẹ (tư thế kẹt lò xo)
• Bước 2: xoay ngoài cánh tay nhẹ nhàng cho tới 80°, vẫn kéo liên tục
• Bước 3: giữ cánh tay ở tư thế xoay ngoài, đưa khuỷu ra trước vào gần đường giữa cơ thể, vẫn kéo liên tục
• Bước 4: xoay trong cánh tay sao cho bàn tay đặt lên vai bên kia. Bệnh nhân cảm nhận khớp đã nắn, thấy dễ chịu, hết đau, hết triệu chứng lò xo. Kiểm tra khớp vai có trật lại dễ dàng hay không.

Hình 10.5. Nắn trật khớp vai theo Kocher [4]

Phẫu thuật

• Chỉ định:
  • Khi có tình trạng kẹt khớp không nắn kín được
  • Hoặc trật khớp vai tái hồi.
• Khi nắn mở cần phục hồi cơ dưới vai, dưới gai, bao khớp.
• Phẫu thuật điều trị trật khớp vai tái hồi dựa trên cơ sở tái tạo những cấu trúc giải phẫu học bị tổn thương.
• Các phương pháp có thể kể đến:
  • Phẫu thuật Bankart: phục hồi bao khớp trước và dây chằng sụn viền trước
  • Phẫu thuật Jobe: sửa chữa lại bao khớp – với cắt và khâu bao khớp theo chữ T
  • Phẫu thuật Du Toit khâu bao khớp hai lớp với kim chỉ đặc biệt
  • Phẫu thuật Putti – Platt: tái tạo cơ dưới vai hoặc dời vị trí bán gân cơ dưới vai
  • Phẫu thuật Magnuson – Stack: chuyển chỗ bám gân cơ dưới vai đơn thuần
  • Phẫu thuật Eden – Hybbinette: chêm xương vào bờ trước ổ chảo bị khuyết hổng bằng xương chày, mào chậu
  • Phẫu thuật Connolly: chuyển nơi bám gân cơ dưới gai vào chỗ khuyết của đầu trên xương cánh tay hoặc khuyết do tổn thương Hill – Sach’s
  • Phẫu thuật Trillat (Coracoid transfer): chuyển mỏm quạ xuống dưới và ra ngoài trám vào bờ trước ổ chảo bị khuyết hổng

Ngoài ra, còn nhiều phẫu thuật khác: Bristow – Helfet, Latarjet, Nicola, Gallie, Saha, Boytcher,… phẫu thuật Bristow – Latarjet là đơn giản hơn cả.

BIẾN CHỨNG

Biến chứng khi trật khớp vai

• Tổn thương thần kinh:
  • Mức độ tổn thương: ba nhóm
    • Dập phù thần kinh (neuropraxia): có thể hồi phục hoàn toàn 1 – 2 tháng
    • Dãn thần kinh (axonotmesis): bao sợi trục còn nên tự hồi phục 1 mm/ngày
    • Đứt thần kinh (neurotmesis): cần phải được cắt và khâu nối phục hồi thần kinh.
  • Rất nhiều ghi nhận về mức độ và tần suất tổn thương thần kinh.
  • Có thể liệt hết đám rối nhưng tần suất thường gặp nhất là dây nách, kế đến là dây cơ bì ngoài.
• Tổn thương mạch máu: có nhiều mức độ: đứt nhánh nhỏ, tắc mạch do cục máu đông, tổn thương nội mạc hoặc đứt.

Biến chứng ngay khi nắn

• Vùng tổn thương sau ngoài của chỏm xương (tổn thương Hill – Sach’s)
• Ngoài ra, mô mềm có thể chèn vào mặt khớp như gân cơ hai đầu, phần rời của mấu động lớn, cơ dưới vai, sụn viền và bao khớp.

Biến chứng sau điều trị

Trật tái hồi nếu bất động không đúng và thiếu vật lý trị liệu để phục hồi chức năng khớp vai. Có thể trật tái hồi dù đã bất động đúng do mức độ tổn thương tại chỏm xương và bao khớp, chỏm cánh tay và ổ chảo.

Biến chứng khác

Viêm quanh vai, thoái hóa khớp, vôi hóa quanh khớp, cứng khớp, hội chứng vai – bàn tay.

TRẬT KHỚP HÁNG

ĐẠI CƯƠNG

• Trật khớp háng ít gặp, chiếm dưới 5% tổng số trật khớp. Tỉ lệ nam:nữ là 5:1.
• Khớp háng vững, phía trước và phía sau có các cột xương chậu nằm ở quanh hõm, các cột này rất khỏe nên lực chấn thương phải mạnh.
• Khi chỏm trật, thúc vỡ bờ sau trên hõm khớp, gây tổn thương thần kinh hông to, trật ra trước còn làm thương tổn thần kinh đùi bịt.
• Hay kèm thương tổn gối cùng bên nhất là bị vỡ xương bánh chè, rách dây chằng gối.
• Hay có các di chứng muộn:
  • Hoại tử chỏm xương đùi vô mạch
  • Viêm khớp háng sau chấn thương
• Cần nắn càng sớm càng tốt. Để muộn giờ nào thêm nhiều di chứng hơn giờ ấy.

PHÂN LOẠI

Phân loại chung: theo Stewart có hai cách phân loại:

Theo kiểu trật

• Trật ra sau: rất phổ biến, đến 4/5 tổng số trật gồm:
  • Trật ra sau, lên trên: kiểu hay gặp nhất
  • Trật ra sau, xuống dưới: kiểu ngồi
• Trật ra trước: ít gặp
  • Trật ra trước, lên trên: kiểu mu
  • Trật ra trước, xuống dưới: kiểu bịt.
• Trật trung tâm: ổ cối xương chậu vỡ, chỏm lún sâu vào đáy hõm. Nguyên nhân: do tai nạn xe ô tô, xe va dừng đột ngột, đầu gối va mạnh vào thành xe, chỏm thúc mạnh vào ổ cối làm vỡ ổ cối.

Theo độ nặng

• Độ 1: Trật đơn thuần, ổ cối còn nguyên vẹn.
• Độ 2: Ổ cối sứt hay vỡ mành nhỏ còn vững.
• Độ 3: Ổ cối vỡ miếng to, nắn vào dễ, khớp không vững, dễ bật ra lại.
• Độ 4: Trật kèm gãy chỏm hay gãy cổ xương đùi.

CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG CHUNG

Bị trật khớp luôn có dấu hiệu kháng cự đàn hồi (dấu lò xo). Nói chung:

• Trật ra sau: đùi khép
• Trật ra trước: đùi dạng
• Trật lên trên: đùi gấp nhẹ
• Trật xuống dưới: đùi gấp nhiều.

Hình 10.6. Các thể lâm sàng trật khớp háng [5]

Như vậy, ví dụ, kiểu trật ra sau lên trên, kiểu chậu rất phổ biến ta thấy đùi khép, gối gấp nhẹ. Trật kiểu mu: đùi dạng, háng gấp,… nếu có kèm gãy cổ, gãy thân xương đùi thì triệu chứng lâm sàng sẽ không rõ.

Dấu hiệu liệt thần kinh:

• Liệt thần kinh hông to: tê bì ở gan chân
• Liệt thần kinh đùi: tê bì mặt trước trong đùi.

Khi bị đa chấn thương, sốc nhiều phải lo hồi sức chung, trời rét phải đắp chăn nên dễ bỏ sót thương tổn. Mà để sót nắn muộn thì kết quá rất xấu. Nói chung, bị đa chấn thương, khi đưa đi chụp sọ ngực, bụng nên yêu cầu chụp thêm:

• Khớp háng hai bên
• Cột sống đoạn ngực thắt lưng.

NẮN TRẬT KHỚP HÁNG

Nguyên tắc chung

• Chấn thương càng nặng kết quả xa càng kém
• Cần nắn vào sớm trước 12 giờ, dù nắn kín hay có mổ
• Chỉ nắn 1 – 2 lần mà thôi. Vô cảm, mềm cơ nắn cho nhẹ nhàng. Nắn thô bạo làm hỏng sụn chỏm, gây gãy cổ xương đùi.
• Nắn không đạt thì mổ nắn.

Các bước tiến hành

• Chụp CT-scan trước mổ thấy rõ thương tổn xương song nên nắn vào trước đã, không chờ kết quả CT làm mất thời gian quý báu.
• Nên gây mê kể cả cho dãn cơ (cần thầy thuốc gây mê) cho mềm cơ. Nắn ở phòng mổ thì tốt.
• Nắn xong, khám lại thần kinh hông to, đôi khi thần kinh bị liệt khi nắn.
• Chụp kiểm tra sau nắn, cần xem chỏm vào hõm khớp có đúng không, đường sáng

viền chỏm có đều không. Chỉ hơi lệch tâm, có khe sáng hơi rộng là nghĩ ngay tới có mảnh xương sụn nhỏ, mảnh rách ở viền ổ cối kẹt vào khe khớp.

Nghi ngờ nên chụp CT kiểm tra sau nắn. Có kẹt mảnh vào khe khớp nên mổ lấy, đối với mảnh kẹt nhỏ có thể mổ trì hoãn không cần mổ cấp cứu tức thì.

Phương pháp nắn

• Nắn kín:
  • Trật ra sau: nắn theo Allis, Bigelow
  • Trật ra trước:
    • • Kiểu mu: kéo thẳng
      • Kiểu bịt: Kéo – Gập dần – Xoay vào – Kéo đùi từ trong ra ngoài Allis
• Nắn theo Allis (trật khớp háng ra sau) (Hình 10.7) là thường dùng nhất: bệnh nhân nằm ngửa, gây mê dãn cơ, cố định hai gai chậu xuống giường với đai hay có người giữ đè xuống. Gấp háng gối 90°, luồn đai vải số 8 dưới khoeo bệnh nhân và quàng vào cổ thầy thuốc. Co gối thầy thuốc dưới khoeo bệnh nhân làm chỗ tựa đòn bẩy, tay ghì nhẹ cổ chân bệnh nhân xuống dưới, thầy thuốc từ từ ngưỡng cổ kéo đùi thẳng lên trời, có khi thêm xoay nhẹ.

Hình 10.7. Nắn trật khớp háng theo Allis [6]

• • Không cho tì sau nắn sợ hoại tử chỏm, thường tránh tì 2 – 3 tháng, có khi 6 tháng thấy chỏm hoại tử, tránh tì nhiều nắn hy vọng tái tạo chỏm.
  • Bó bột do sợ hoại tử chỏm, sợ trật lại. Một số bó bột 4 – 8 tuần.
  • Kéo liên tục để đỡ lực ép lên chỏm. Xuyên đinh kéo tạ nhẹ 2 – 6 tuần.
• Mổ nắn:
  • Khi phải mổ nắn, đường rạch vào phía trước, phía sau đều được. Đường vào phía trước hay bị tiêu chỏm vô mạch hơn.
  • Thường nên mổ vào phía sau thì hơn. Đường rạch Kocher Langenbeck.

BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG

Giờ nắn

Cần nắn cấp cứu sớm từng giờ. Nắn muộn trên 24 giờ kết quả xấu vì hay bị hỏng tuần hoàn nuôi chỏm.

• Trên 262 ca theo dõi cho thấy:
  • Nắn sớm trước 12 giờ, bị hoại tử vô mạch 17,6%
  • Nắn muộn sau 12 giờ, bị hoại tử vô mạch 56,9%
• Hougard cho biết:
  • Nắn trước 6 giờ, hoại tử vô mạch 4%
  • Nắn sau 6 giờ, hoại tử vô mạch 58%
• So sánh nắn không mổ và nắn nhờ mổ thấy:
  • Nắn kín không mổ, bị hoại tử vô mạch 15,5%
  • Nắn nhờ mổ, bị hoại tử vô mạch 40%

Không cho tì sớm vì chỏm đang “ốm”

Tuy nhiên, sớm hay muộn thấy ít có khác biệt. Brav với 523 ca:

• Cho tì trước 12 tuần, bị hoại tử vô mạch 25,7%
• Cho tì sau 12 tuần, bị hoại tử vô mạch 26,6% Khi đi thấy đau, không nên cho tì.