Gãy Xương Ở Trẻ Em

TÌNH HÌNH CHUNG

Tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, Thành phố Hồ Chí Minh, hàng năm có gần 2.100 ca chấn thương phải vào viện, trong đó 68% là có gãy xương. Tỉ lệ phân bổ như sau:

Bảng 8.1. Tỉ lệ phân bổ gãy xương

Về nguyên nhân:

Lứa tuổi bị gãy xương nhiều nhất là từ 6 – 10 tuổi.

Thống kê của Worlock năm 1986 với 923 trường hợp gãy xương ở trẻ em cho thấy:

Ở Tây Âu, lứa tuổi trẻ em bị gãy xương nhiều là 5 – 12 tuổi.

Các loại gãy cũ đến bệnh viện để xin sửa chỉnh hình là 5 – 9% các loại gãy chung.

Tình hình trên cho thấy cần phải coi trọng vấn đề phòng ngừa tai nạn giao thông, tai nạn đùa giỡn té ngã tại nhà và nhất là trường học.

ĐẠI CƯƠNG

Về mặt giải phẫu, bài này không đề cập đến các loại chấn thương ở sọ não và hàm mặt, cũng không nêu lên các loại trật khớp (thuộc bài khác).

Cũng như ở người lớn, trẻ em bị gãy xương có hai loại:

• Gãy do chấn thương
• Gãy do bệnh lý (viêm xương, u xương,…).

Nội dung sau đây chỉ nói đến gãy xương do chấn thương.

Vì phạm vi thời gian nên phải giới hạn như trên, nhưng khi phải xử trí một gãy xương, thì dù là trẻ em hay người lớn đều phải khám bệnh nhân một cách có hệ thống và xử trí tuần tự ưu tiên những thương tổn nội tạng có thể ảnh hưởng sinh mạng bệnh nhân, không nên quá chú tâm đến cái gãy xương mà chậm trễ việc xử trí tổng quát.

Sự khác biệt giữa xương người lớn và trẻ em là:

• Sự hiện diện và sự hoạt động tích cực của sụn tiếp hợp
• Các nhân tạo xương ở đầu xương
• Vai trò làm lớn xương theo chiều ngang của màng xương trẻ em
• Sự phát triển chung toàn thân càng nhanh khi bé càng nhỏ tuổi.

Các điểm trên đây ổn định dần và khá giống người lớn khi từ 12 tuổi trở lên. Nói chung, các vết thương và gãy xương ở trẻ em mau lành hơn người lớn.

Theo Zanoli, đơn vị thời gian lành xương ở người lớn là tháng, ở trẻ em tính từng ngày, gãy xương đùi ở trẻ sơ sinh lành từ 14 – 21 ngày, can rất to nhưng hình thù trở lại rất nhanh sau đó. Khả năng tự điều chỉnh ổ gãy là một đặc điểm lớn cần biết trong điều trị gãy xương ở trẻ em.

Cơ chế tự điều chỉnh biến dạng:

Biến dạng (nếu có) tồn tại sau khi xương gãy đã lành cứng có thể gặp bốn loại:

• Ngắn chi
• Di lệch sang bên (kiểu bậc thang)
• Gập góc
• Xoay ngoài hoặc xoay trong (sấp ngửa đối với cẳng tay).

Khi gãy hai khúc chồm lên nhau và lành ở tư thế ngắn lại như vậy (không quá 2 cm), một thời gian sau khi bị gãy, xương sẽ dài ra bù lại và bằng ngang với chi bên lành. Cơ chế này là do sự kích thích bởi các biến đổi tuần hoàn ở ổ gãy ảnh hưởng vào sự hoạt động của đĩa sụn tiếp hợp (theo Trueta và nhiều tác giả khác).

Theo Pauwels, sự kích thích tăng trưởng ở mặt sụn tiếp hợp không đều, tập trung ở các đường lực mới. Theo cơ chế trên, biến dạng “nấc thang” mất dần. Sau 1 – 2 năm chụp X-quang kiểm tra sẽ không còn nhận ra là xương gãy ở đâu.

Biến dạng gập góc cũng tự điều chỉnh như vậy. Điều quan trọng cần biết là dù có cơ chế thiên nhiên tự điều chỉnh, thầy thuốc cũng không nên lơ là và phải nắn sửa độ gập góc. Biến dạng gập góc nằm trong mặt phẳng cử động của khớp (gập, duỗi,…) thì dự hậu rất tốt, nhưng nếu xê dịch gập góc không nằm trong mặt phẳng cử động thì sự tự chỉnh kém hơn.

Di lệch xoay không tự điều chỉnh được đòi hỏi thầy thuốc phải nắn sửa di lệch này, nhiều trường hợp phải mổ đục xương sửa lại.

LÂM SÀNG

Gãy xương ở trẻ em có thể xảy ra từ lúc mới sinh (sinh khó) và đến nhiều hơn khi bé biết đi, nhiều nhất từ 6 – 10 tuổi.

Can rất to: nhiều khi làm cho người không có kinh nghiệm tưởng là u xương (xương đòn, xương cánh tay,…) thường biến mất ít tháng sau đó.

Gãy xương làm cho bé sơ sinh không cử động được (tưởng là liệt), nhiều khi phải phân biệt với các dạng liệt do chấn thương sinh khó, làm tổn thương đám rối thần kinh cánh tay như tại rễ C5 – C6 (hội chứng Duchenne-Erb). Khám kỹ thì thấy can, nhờ đó mà xác định chẩn đoán gãy xương.

Ở trẻ sơ sinh gãy xương thường lành trong vòng 21 ngày, nhiều khi xương đùi gập góc gần 90^o mà X-quang kiểm tra 2 tháng sau không nhận ra ổ gãy cũ nhờ cơ chế tự điều chỉnh.

Các loại gãy rất hiếm thấy ở trẻ em là: gãy xương sống, xương gót, bánh chè,…

Khi khám thấy một xương cẳng tay hay cẳng chân bị gãy thì phải kiểm tra (lâm sàng và X-quang) xương còn lại có bị gãy hoặc trật khớp không (ví dụ, gãy Monteggia,…).

X-QUANG

Nhiều thầy thuốc bị bối rối khi xem phim X-quang bộ xương trẻ em vì sụn tiếp hợp còn nhiều và không cản quang. Thêm vào đó, có nhiều nhân tạo xương phát triển theo tuổi rất khó nhớ, do đó cách giải quyết là:

• Chụp X-quang thấy được bên bị thương cùng bên lành để so sánh phát hiện bất thường tại các vùng có nhiều sụn tiếp hợp. Kích thước trẻ em còn nhỏ nên việc chụp cả bên bệnh và bên lành trên cùng một phim thường dễ làm và không hao tốn lắm.
• Cũng phải chụp cả hai bình diện (thẳng và nghiêng) như ở người lớn để thấy hết các đường gãy và di lệch.

Gãy dạng “cây xanh” (gãy cành tươi) là loại gãy một bên vỏ xương, cần phải chụp cả hai bình diện mới phát hiện rõ loại gãy đặc biệt này.

Cần xem kỹ trẻ em có nhiều xương phụ (accessory bone) dễ lầm tưởng là gãy xương (bên trong xương thuyền bàn chân, xương hạt đậu,…).

Phải phát hiện để xử trí tốt các dạng bong sụn tiếp hợp ở vùng gần chỏm cổ xương, để xử trí nắn khẩn cấp.

Có những dạng gãy chỉ nứt xương, 7 – 10 ngày sau thấy can xương, nhiều người lầm tưởng là u xương, can này biến mất dần 1 – 2 tháng sau đó. Các dạng gãy lồng cũng gây tình trạng tương tự (xương quay, xương chày,…).

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• Sơ cứu: phải bảo đảm chống đau, đặt nẹp chống đau tốt trước khi di chuyển như ở người lớn
• Vì can mọc rất nhanh nên phải nắn thật sớm: nắn “ngay trong đêm”
• Việc nắn sửa không cầu toàn, không cần chính xác như ở người lớn nhờ các cơ chế tự điều chỉnh, nhưng phải nắn sửa hết di lệch xoay
• Thời gian bất động ngắn hơn ở người lớn
• Rất ít cần sự can thiệp của vật lý trị liệu
• Hầu hết đều điều trị bảo tồn rất ít khi phải mổ.

CÁC VẤN ĐỀ KỸ THUẬT

Điều trị bảo tồn là nắn và bó bột hoặc kéo tạ ít lâu rồi bó bột. Kỹ thuật nắn đòi hỏi phải chuẩn bị gây mê và gây tê để tránh sự giãy giụa của bệnh nhân vì sợ, đau,… như thế bó bột mới được tốt hơn. Khi cần kéo tạ thì kỹ thuật thường dùng là kéo da (không xuyên kim qua xương như ở người lớn) bằng băng dính dán sát vào da cẳng chân, cẳng tay. Trọng lượng kéo có thể tới 3 kg. Mục đích việc kéo tạ là chờ khi xương có can lâm sàng sẽ chuyển sang bó bột hoặc để săn sóc vết thương trong gãy hở. Một số ít trường hợp có thể xuyên kim Kirschner qua mỏm khuỷu để kéo nắn các gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay có di lệch nhiều.

Các trường hợp gãy cành tươi phải nắn cho gãy hoàn toàn và bó bột bất động như các gãy xương khác.

Bó bột

Phải bó bột qua hai khớp trên và dưới ổ gãy như ở người lớn nhưng thời gian bất động ngắn hơn. Việc theo dõi biến chứng sau bó bột phải hết sức cẩn thận để phát hiện thật sớm các biến chứng chèn ép dưới bột, phòng ngừa các rối loạn tuần hoàn, có khi dẫn đến hội chứng Volkmann hay các hội chứng chèn ép khoang khác.

Các trường hợp gãy lồng, nứt xương thì có thể làm nẹp, nhưng vì là trẻ con hay nghịch ngợm nên tốt hơn là cho bó bột mỏng an toàn hơn là đặt nẹp.

Phẫu thuật

Chỉ định mổ gồm có:

• Mảnh xương lọt trong ổ khớp
• Gãy di lệch nhiều lồi cầu ngoài xương cánh tay
• Gãy cổ xương quay gập góc > 45^o (mổ để nắn lại chứ không được vứt bỏ như một số ca ở người lớn)
• Gãy cổ xương đùi
• Gãy xương bánh chè
• Gãy trật xương sên
• Một số gãy bong sụn tiếp hợp không nắn bảo tồn được
• Một số gãy hai xương cẳng tay có di lệch nhiều
• Các loại gãy cũ, gãy trật cũ có biến dạng phản chức năng.

Vật lý trị liệu

Chủ yếu là để bé tự nhiên không nên xoa bóp dù là xoa bóp nhẹ tay, nhất là ở vùng khuỷu, làm như vậy dễ gây nên cứng khớp vĩnh viễn.

Ở trẻ em, chứng đơ khớp sau khi tháo bột chỉ là tạm thời và không cần ai can thiệp.

DỰ HẬU, BIẾN CHỨNG

Trừ một số trường hợp bệnh lý, gãy kín chấn thương mà không liền xương (khớp giả) là điều rất hiếm thấy ở trẻ em.

Có bốn trường hợp không liền xương:

• Đáng lẽ là ca phải mổ mà không được mổ
• Đáng lẽ là ca không được mổ mà lại mổ
• Gãy bệnh lý (khớp giả bẩm sinh) mà tưởng là gãy chấn thương
• Gãy hở mất nhiều xương (vết thương do hỏa khí,…).

BIẾN CHỨNG DO GÃY XƯƠNG Ở TRẺ EM

Nhiễm trùng

Thầy thuốc phải quan tâm hai vấn đề:

• Uốn ván
• Cách dùng kháng sinh.

Chi tiết xử trí được bàn đến trong một bài riêng, nhưng về phương diện ngoại khoa:

• Cắt lọc là chủ yếu nếu có gãy hở.
• Lưu ý ba loại nhiễm trùng:
  • Tụ cầu vàng
  • Clostridium tetani (uốn ván)
  • Clostridium perfrigens (hoại thư sinh hơi).

Tổn thương mạch máu

Triệu chứng tổn thương mạch máu: phía dưới ổ gãy

• Không bắt mạch được hoặc có nhưng rất yếu so với bên lành
• Da lạnh
• Hoạt động mao mạch, tĩnh mạch kém.

Vị trí tổn thương: gần ổ gãy, trật khớp, thường thấy ở vùng khuỷu, vùng khớp hông, vùng khoeo.

Chẩn đoán cần được xác định gấp, chính xác, bằng mạch máu đồ, chụp kỹ thuật số xóa nền (DSA), mỗi khi khó bắt mạch, ổ tụ máu sưng to, tụt huyết áp không rõ nguyên nhân.

Trường hợp không có điều kiện làm DSA mà thời gian tổn thương qua gần 6 giờ, phải mổ thám sát để xử trí kịp thời; đặc biệt lưu ý các ca chỉ có triệu chứng “mạch yếu” hơn bên lành hoặc mạch đập yếu hơn cách đây vài phút! Đây là đặc điểm của nhiều trường hợp tổn thương không làm đứt hẳn mạch máu, mà chỉ làm giập nội mạc (intima) dẫn đến huyết khối (thombosis), nhất là ở vùng khoeo trẻ em.

Phải can thiệp ngay nếu mạch vẫn không trở lại, dù đã nắn chỉnh và bất động ổ gãy; không nên căn cứ vào dấu hiệu “chân ấm”. Nhiều báo cáo khoa học đã xác định 90% được cứu khỏi đoạn chi nếu tuần hoàn được tái lập trước 6 giờ. Khi bị thiếu máu, mô thần kinh và mô cơ vân trẻ em dễ bị hư hoại hơn ở người lớn, nguy cơ càng cao nếu xử trí quá 6 giờ sau tai nạn.

Tổn thương động mạch phải được khâu nối, nhưng tổn thương tĩnh mạch hiện chưa được nhất trí về cách xử trí.

Về phương diện phẫu thuật, nên sử dụng tĩnh mạch tự thân để ghép nếu cần; không nên dùng vật liệu nhân tạo (synthetic); có thể cắt ngắn xương để ráp nối mạch máu (chiều dài xương trẻ em có thể tự điều chỉnh sau này). Xương gãy được bất động trước; xử trí mạch máu làm sau.

Riêng ở trẻ con, thành công trong khâu nối và bảo tồn chi chưa hẳn là thành công về phương diện phục hồi chức năng, vì các rối loạn sau này có thể xảy ra ở nhiều vị trí, nhiễm trùng, hư sụn tiếp hợp.

Phải chăm sóc và theo dõi cháu đến tuổi trưởng thành.

Tổn thương thần kinh ngoại vi:

• Tổn thương trực tiếp do mảnh gãy: thần kinh quay, thần kinh tọa
• Tổn thương nhánh nhỏ: thần kinh gian – cốt cẳng tay do mảnh gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay trẻ em.
• Tổn thương gián tiếp do rối loạn phát triển sụn tiếp hợp: liệt muộn thần kinh trụ do biến dạng valgus ở khuỷu nhiều năm sau gãy lồi – cầu – ngoài đầu dưới xương cánh tay trẻ em.

Cần lưu ý các ca gãy kín có triệu chứng liệt thần kinh quay ở cánh tay và khuỷu thường phục hồi trong vòng 2 tháng; quá 2 tháng không phục hồi hoạt động thần kinh, phải giải quyết bằng phẫu thuật (gỡ chèn, gỡ mô xơ, khâu nối thần kinh).

Hội chứng chèn ép khoang:

Nhìn chung, chèn ép khoang ở trẻ em có tính chất và triệu chứng như ở người lớn, có thể xảy đến ở cẳng tay (hội chứng Volkmann), bàn tay, cẳng chân, bàn chân, do chấn thương giập ép, tai nạn xe cộ, thể dục thể thao, có và không có gãy xương; chỉ nên cắt cân (fasciotomy); nếu cắt xương mác, sau này cổ chân bị lệch ra ngoài, biến dạng valgus.

• Áp suất mô (tissue pressure) 30 mmHg: 6 – 8 giờ sau, mô cơ vân bị hoại tử
• Áp suất mô 40 mm/Hg: mổ giải áp gấp
• Áp suất mô 50 mm/Hg: mất dẫn truyền thần kinh hoàn toàn.

Về phương diện thời gian, dự hậu sẽ tốt nếu bệnh nhân được mổ giải áp trong vòng 12 giờ sau tai nạn.

Tắc mạch máu do mỡ:

Thường xảy ra khi gãy xương dài; Drummond cho biết có 0,5% số 1.800 bé bị gãy xương chậu và xương đùi, so với 5% những ca tương tự ở người lớn. Trẻ lớn thường bị nhiều hơn, trong vòng 2 – 3 ngày sau tai nạn.

Thầy thuốc phải theo dõi và lưu ý các trường hợp khó thở, trẻ con vật vã, lơ mơ; cần cho thở oxy (trên 7 L/phút) và hồi sức đặc biệt.

Tắc tĩnh mạch sâu do huyết khối

Hiếm ở trẻ em; triệu chứng như ở người lớn.

Hội chứng bụng do bó bột

Chướng bụng kèm ói:

Theo kinh điển, hội chứng này xảy ra do bó bột lớn, chèn ép bụng. Ngày nay người ta thấy hội chứng này vẫn xảy ra dù không có bó bột; hội chứng bụng cũng xảy ra sau mổ cột sống, đặt nẹp Harrington chỉnh vẹo cột sống, chữa bệnh Scheuermann (gù thiếu niên).

Nguyên nhân hội chứng bụng: đoạn D3 của tá tràng bị chèn bởi động mạch mạc treo trên (superior mesenteric artery).

Cao huyết áp do kéo tạ:

Tác giả Hamdan ghi nhận 68% trẻ em đang kéo tạ bị chứng cao huyết áp, phải điều chỉnh sức kéo.

Tăng calci máu do bất động:

Lượng calci nước tiểu tăng sau 4 tuần bất động, nhất là ở trẻ lớn.

Bệnh nhân mất ăn, ói, yếu cơ, khó chịu; cần chế độ ăn ít calci và theo dõi calci máu 6 tuần sau các triệu chứng ban đầu.

Loạn dưỡng do phản xạ giao cảm (Sudeck atrophy):

Đau nhức, cảm giác rát bỏng, phục hồi chức năng kém, kéo dài đến hơn 4 tháng, thường kèm theo triệu chứng tâm thần, nhưng nhẹ hơn ở người lớn.

Lỏng dây chằng

Thường xảy đến phía sau cột sống cổ, giữa các mấu gai (C4-5, C5-6, C6-7).

Chụp X-quang thường quy khớp gối để kiểm tra dây chéo trước (gai mâm chầy) mỗi khi có chấn thương đùi, cẳng chân.

Tổn thương sụn Y ổ cối: Hiếm, có thể thấy ở trẻ em dưới 10 tuổi

Di chứng: ổ cối nông + bán trật chỏm xương đùi.

Mọc xương trong cơ

• Nguyên nhân:
  • Vật lý trị liệu thô bạo
  • Xoa nắn vùng khuỷu.
• Điều trị: tránh xoa nắn ổ gãy vùng khuỷu, tập vận động từ từ, cứ để bé sinh hoạt tự nhiên.

Can xấu

Thường thấy sau gãy hai xương cẳng tay bị xê dịch nhiều, do nắn chỉnh không đạt. Hai xương cẳng tay bị dính cứng tại ổ gãy (biến dạng chữ X).

Điều trị ngoại khoa, ít nhất 1 năm sau, phẫu tích chi li, hai đường mổ riêng.

Gập góc muộn

Tổn thương do gãy ở hành xương, hư phía ngoài sụn tiếp hợp đầu trên xương chày; phải chờ 18 – 24 tháng trước khi quyết định mổ đục xương sửa trục (osteotomy).

Khớp giả

Hiếm ở trẻ con, nhưng có thể xảy đến do nắn sửa và bất động không đúng cách, mổ nhiễm trùng.

Cần phân biệt với các trường hợp khớp giả bẩm sinh, do bệnh lý Recklinghausen, rất khó chữa.

Gãy tái phát

Thường xảy ra ở trẻ nhỏ, hiếu động, té ngã thường xuyên, có khi ổ gãy cũ bị gãy tái phát 12 tháng sau.

Cần phân biệt với các bệnh bẩm sinh khác như bệnh tạo xương bất toàn (osteogenesis imperfecta).

Rối loạn chức năng sụn tiếp hợp (physis)

Xương đùi trẻ em bị gãy thường dài thêm 1 cm (0,4 – 1,7 cm) bất kỳ tuổi nào; xương chày cùng bên cũng dài thêm trung bình 0,29 cm (Shapiro).

Hiện tượng nói trên diễn tiến đến 18 tháng sau tai nạn gãy xương; 9% tiếp tục dài thêm chút ít thời gian còn lại của hoạt động sụn tiếp hợp, nhất là ở lứa tuổi 4 – 8 tuổi (Staheli).

Vì lý do này, khi điều trị gãy xương đùi, nên cho ổ gãy chồng lên khoảng 1 cm.

Vấn đề thời sự hiện nay là hiện tượng hàn sụn tiếp hợp một phần (cốt hóa sụn tiếp hợp trước tuổi, growth arrest) sau chấn thương; cần chẩn đoán chính xác (bằng MRI, CT-scan) vị trí của cầu xương (bone bridge) để mổ gỡ đúng chỗ bị dính.

PHÒNG NGỪA TAI NẠN

Tai nạn làm gãy xương xảy ra ở mọi lứa tuổi nên từ người nữ hộ sinh đến phụ huynh và giáo viên đều có trách nhiệm.

Con trai phải được lưu ý hơn, nhất là ở lứa tuổi đi học, trong tất cả các sinh hoạt gần nhà và quanh trường. Số gãy ở chi trên nhiều gấp đôi ở chi dưới. Điều này nói lên vấn đề quan trọng là cường độ chạy nhảy của các cháu phải được người lớn kiềm chế bớt, vì phản xạ tự bảo vệ của chi trên chưa tốt mà sự nghịch ngợm lại quá nhiều và hay té ngã.

Đối với tai nạn giao thông thường do tài xế bất cẩn, nên cho trẻ em mặc quần áo màu sắc tươi để tài xế dễ thấy và tránh.