Nội Soi Khớp Cơ Bản

ĐẠI CƯƠNG

Sự phát triển của phẫu thuật nội soi có thể được coi là một trong những cột mốc quan trọng trong phẫu thuật chỉnh hình trong thế kỷ XX, cùng với phẫu thuật thay khớp và mổ mở và cố định bên trong của gãy xương.

Cụm từ arthroscopy xuất phát từ tiếng Hy Lạp: “arthro” nghĩa là khớp và “skopein” là nhìn. Nghĩa đen là “nhìn vào trong khớp”, giống như nhìn vào lỗ khóa thay vì mở cánh cửa.

Trong năm thập kỷ qua, nội soi khớp đã đột ngột thay đổi cách tiếp cận của bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình để chẩn đoán và điều trị một loạt các bệnh lý khớp. Độ chính xác cao về lâm sàng, kết hợp với tỉ lệ mắc bệnh thấp, đã khuyến khích việc sử dụng nội soi khớp để hỗ trợ chẩn đoán, xác định tiên lượng và thường để cung cấp cho việc điều trị. Nội soi khớp sẽ đóng vai trò như là sự điều chỉnh và không phải là sự thay thế đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng; nội soi khớp không phải là một thay thế cho các kỹ năng lâm sàng.

Những tiến bộ trong hệ thống thấu kính của hệ thống nội soi khớp và hệ thống sợi quang, thu nhỏ và các dụng cụ phẫu thuật giúp cho các kỹ thuật nội soi nâng cao có thể áp dụng cho hầu hết mọi khớp trên cơ thể, bao gồm đầu gối, vai, háng, cổ chân, khuỷu tay, cổ tay, bàn tay và bàn chân. Ngay cả các thủ thuật cột sống cũng đang ngày càng được thực hiện với các kỹ thuật nội soi. Mặc dù nhiều quy trình nội soi đã được chứng minh là vượt trội so với các kỹ thuật mở trước đó, nhưng không nên hy sinh kết quả phẫu thuật để mở rộng chỉ định cho các thủ thuật nội soi.

LỊCH SỬ

Nguồn gốc của nội soi có thể được bắt nguồn từ thời Đế chế La Mã. Trong tàn tích của Pompeii, bằng chứng cho việc sử dụng các banh âm đạo và ống soi trực tràng đã được thực hiện.

Ở thời hiện đại, Philipp Bozzini (1773 – 1809), một bác sĩ người Đức đến từ Mainz, người đầu tiên phát minh ra máy nội soi nguyên thủy, Lichicateiter, để kiểm tra các khoang cơ thể như miệng, khoang mũi, trực tràng hoặc bàng quang nữ. Khi phát minh của

ông được trình bày cho Viện Hàn lâm Khoa học Rome (Ý) vào năm 1806, tuy nhiên, tiềm năng của phát minh của ông không được thừa nhận.

Năm 1955, Masaki Watanabe, cha đẻ của nội soi khớp hiện đại, phát triển khái niệm về tam giác và loại bỏ khối u đầu tiên bằng phương pháp nội soi. Năm 1960, ông phát triển thế hệ ống soi hiện đại.

Năm 1954, Harold Hopkins giới thiệu nguyên lý sợi thủy tinh ánh sáng lạnh. Năm 1976, Lanny Johnson phát triển dụng cụ bào cơ giới đầu tiên.

Năm 1970, nội soi trở nên phổ biến.

THIẾT LẬP

Tháp nội soi

Tháp nội soi là một xe đẩy thẳng đứng với nhiều kệ khác nhau trên đó đặt thiết bị điện tử cho quy trình nội soi khớp. Bánh xe cho phép di chuyển tháp đến vị trí tối ưu trong quá trình phẫu thuật. Tháp nội soi hiện đại có thiết kế mô-đun để phù hợp với bất kỳ thiết lập cần thiết nào. Một màn hình được đặt trên đỉnh của tháp nội soi khớp. Một màn hình nhỏ hơn có thể được đặt ở phía đối diện của màn hình chính hoặc trên một cánh tay khớp nối khác để cho phép tầm nhìn từ các điểm khác của căn phòng. Đơn vị máy quay video và đơn vị nguồn sáng thường được đặt trên giá đầu tiên dưới màn hình, cùng với các ổ đĩa cứng ngoài hoặc đơn vị hệ thống tài liệu; một máy in có thể được đặt trên kệ dưới cùng. Một hộp năng lượng cho các dụng cụ cơ giới và một hộp cho tần số vô tuyến có thể được gắn trên tháp nội soi khớp hoặc trên các xe đẩy riêng biệt. Nếu được sử dụng, máy bơm tưới thường được đặt trên tháp nội soi.

Vị trí phẫu thuật

Tư thế bệnh nhân và dễ dàng tiếp cận không gian khớp quyết định sự thành công của phẫu thuật. Tư thế bệnh nhân phải xem xét bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê và y tá, sự thoải mái và khả năng chuyển đổi quy trình từ nội soi sang mở. Tháp nội soi khớp thường được đặt ở phía đối diện của bệnh nhân. Giá đỡ Mayo cho các dụng cụ vô trùng có thể được đưa vào từ phía đối diện hoặc từ chân bàn, theo sở thích của bác sĩ phẫu thuật. Nhiều thiết bị có sẵn để tối ưu hóa vị trí bệnh nhân: giá đỡ chân, trụ bên và bộ phận kéo được thiết kế để gắn vào bàn mổ tiêu chuẩn có sẵn trong các mô hình khác nhau cho nội soi khớp háng, đầu gối, cổ chân, vai, khuỷu tay và cổ tay và được mô tả cho từng khớp. Gối đệm và miếng đệm được sử dụng để bảo vệ các cấu trúc mỏng manh có thể bị hư hỏng do nén kéo dài hoặc do lực kéo.

Bộ dụng cụ nội soi cơ bản

1. Ống soi 30°, 70°
2. Nguồn sáng và dây sáng
3. Hệ thống tưới rửa
4. Các trợ cụ
5. Camera
6. Que dò
7. Kéo
8. Kẹp mô
9. Cắt mô
10. Dao nội soi
11. Hệ thống cắt mài
12. Dụng cụ điện phẫu: laser hay radio

KẾT CẤU THIẾT BỊ

Dụng cụ nội soi

1. Đầu camera

• Cấu tạo

McGinty và Johnson là những người đầu tiên giới thiệu camera truyền hình cho hệ thống nội soi khớp. Ưu điểm của việc bổ sung này bao gồm vị trí phẫu thuật thoải mái hơn cho bác sĩ phẫu thuật, tránh nhiễm bẩn vùng mổ do mặt phẫu thuật viên và thư giãn các thành viên trong kíp mổ. Camera ban đầu rất cồng kềnh và bất tiện, nhưng camera nhỏ, trạng thái rắn đã được phát triển có thể được kết nối trực tiếp với máy soi khớp. Trong các hệ thống camera này, những cải tiến về chip và mạch điện tử đã cho phép giảm kích thước và độ phân giải kỹ thuật số tốt hơn. Các hệ thống nội soi không dây cũng có sẵn, trong đó tín hiệu video được truyền đến màn hình từ một máy soi khớp có chứa nguồn sáng thu nhỏ của chính nó.

Đầu camera là “bộ não” của thiết bị nội soi. Nó gắn với ống kính để cho ra hình ảnh hiển thị trên màn hình. Bên trong đầu camera sử dụng công nghệ ba chip máy tính nhỏ cho phép độ phân giải màu lớn hơn và việc số hóa tín hiệu video đã dẫn đến những tiến bộ trong hình ảnh chất lượng cao, cho hình ảnh thật hơn.

2. Bảo quản

Camera được tiệt trùng bằng khí ethylene oxide hay khí hydrogen peroxide.

Hệ thống nguồn sáng

Nội soi sử dụng nguồn sáng để soi vào trong khớp. Nguồn sáng bao gồm một khối máy hình hộp chứa bóng đèn phát sáng được kết nối với ống kính thông qua dây sáng tiệt trùng.

Các nguồn xenon, vì sự tương đồng với ánh sáng mặt trời, nhiệt độ màu, tuổi thọ sử dụng và chu kỳ khởi động nhanh khi tắt rồi bật lại, là tiêu chuẩn vàng để sử dụng trong phòng mổ. Tuy nhiên, công nghệ LED tiết kiệm năng lượng (đi-ốt phát sáng) hiện đang thay thế hộp đèn xenon. Bóng đèn xenon có tuổi thọ khoảng 30 giờ, trong khi đèn LED có tuổi thọ khoảng 30.000 giờ.

Dây sáng

Để truyền ánh sáng từ nguồn sáng đến đầu xa của ống soi, một hướng dẫn sáng được giao tiếp giữa nguồn sáng và ống soi. Các hướng dẫn sáng hoặc dây bao gồm các bó sợi quang để truyền ánh sáng. Các hướng dẫn sợi quang thường rất linh hoạt và dễ thao tác trong trường vô trùng, nhưng thiệt hại đối với các sợi riêng lẻ có thể tạo ra sự truyền ánh sáng không đầy đủ. Dây sáng luôn được tiệt trùng và quấn cẩn thận để tránh đứt gãy.

Định dạng video

Ủy ban Hệ thống Truyền hình Quốc gia (NTSC), Đường dây xoay chiều (PAL) và Sequential Coleur à Memire (SECAM) là các tiêu chuẩn truyền hình được sử dụng trên khắp thế giới để phát tín hiệu từ điểm này sang điểm khác. NTSC là tiêu chuẩn công nghiệp ở Hoa Kỳ, Canada, một số quốc gia ở Viễn Đông và hầu hết Trung, Nam Mỹ. PAL là tiêu chuẩn ở Vương quốc Anh, được tìm thấy trên khắp châu Âu, châu Phi và châu Á. Ủy ban Hệ thống Truyền hình tiên tiến (ATSC) đặt tiêu chuẩn toàn cầu cho video độ phân giải cao.

Ống kính

Ống kính soi khớp là một dụng cụ quang học. Ba hệ thống quang học được sử dụng trong một ống kính cứng: hệ thống thấu kính mỏng phẳng, hệ thống thấu kính hình trụ được thiết kế bởi Giáo sư Hopkins ở Reading, Anh và hệ thống thấu kính hội tụ.

Trong 30 năm qua, chất lượng quang học của ống kính nội soi đã được cải thiện đáng kể. Hệ thống ống kính dọc Hopkins tiếp tục cung cấp chất lượng hình ảnh tốt nhất. Ban đầu, ống kính soi khớp gối 4.0 mm được sử dụng ở mắt cá chân, nhưng trong một số trường hợp, nó có đường kính quá lớn và có cánh tay đòn quá dài và vỏ bọc quá lớn để cho phép quan sát toàn bộ khớp cổ chân mà không làm tăng nguy cơ trầy sụn khớp. Hơn nữa, ống kính 4.0 mm có thể quá lớn để có thể hình dung các không gian nhỏ dọc theo rãnh nước và phần sau của cổ chân và nhìn vào các khớp dưới sên và bàn chân trước. Một ống kính ngắn 4.0 mm đã được phát triển để phù hợp hơn với bề mặt khớp cổ chân mà không làm mất đi hình ảnh rõ nét của ống kính dài hơn. Gần đây, ống kính soi khớp đã được sản xuất với các đường kính 1,9 mm; 2,3 mm; 2,5 mm và 2,7 mm. Các ống kính nội soi nhỏ hơn này có sẵn trong các phiên bản ngắn (67 mm), có ưu điểm là tay đòn ngắn hơn, chất lượng hình ảnh tuyệt vời, khả năng cơ động dễ dàng và ống thông có thể hoán đổi cho nhau. Phần thân của ống kính soi khớp chỉ dài 67 mm để sử dụng trong nội soi cổ chân và bàn chân. Tuy nhiên, khi các ống nội soi đã trở nên nhỏ hơn và ngắn hơn, chúng trở nên mỏng manh hơn. Ngày nay, chất lượng hình ảnh của các máy nội soi nhỏ hơn tương đương với các phiên bản lớn hơn và phù hợp với chất lượng của các hệ thống camera độ phân giải cao hoặc siêu nét mới nhất.

Một số đặc điểm xác định các đặc điểm quang học của ống kính, quan trọng nhất là đường kính, góc nghiêng và thị trường. Góc nghiêng là góc giữa trục của ống kính và đường thẳng vuông góc với bề mặt thấu kính, thay đổi từ 0 đến 120°. Ống kính 30° được sử dụng phổ biến nhất. Ống kính 70° có thị trường rộng, rất hữu ích trong việc nhìn xung quanh các góc, chẳng hạn như các khoang sau của đầu gối. Đường kính của ống kính có nhiều loại: loại 1,9 mm; 2,7 mm dùng cho cổ tay, khuỷu tay; loại 4 mm là phổ biến nhất, dùng cho vai và gối.

1. Góc nhìn

Có hai kích thước khác nhau cho thị trường. Trường nhìn rõ ràng là đường kính nhìn thấy ở cuối thị kính của ống kính và được tăng cường bằng cách phóng đại thông qua thiết bị ghép video. Sự tương đồng của ống kính với vật thể ảnh hưởng đến nhận thức của bác sĩ phẫu thuật về trường quan sát. Trường quan sát thực tế là một góc nhìn đo được mà ống kính soi khớp tạo ra. Góc này thay đổi 90° đến 115° đối với ống kính (góc rộng) 4.0 mm hiện tại. Ngược lại, ống kính góc rộng 2,7 mm có trường nhìn từ 75° đến 90°. Thuật ngữ “kính góc rộng” đề cập đến lĩnh vực góc nhìn thực tế hơn là trường nhìn rõ ràng.

Độ nghiêng của góc nhìn là góc chiếu ở đầu vật kính (xa) của ống kính. Góc nghiêng 30°, thực tế nhất và được sử dụng phổ biến nhất, cho phép hình dung tuyệt vời trong khớp cổ chân và bàn chân, đặc biệt khi sử dụng ống kính góc rộng. Ống kính soi khớp nhỏ 70° cho phép bác sĩ phẫu thuật nhìn xung quanh các góc nhưng đòi hỏi một số kinh nghiệm vì nó ít được sử dụng.

2. Độ trong

Hầu hết các ống kính nội soi hiện tại có khoảng cách làm việc từ 0 đến vô cực và cung cấp hình ảnh rõ ràng cho dù mô nằm gần ống kính hay xa hơn. Một vòng lấy nét cho phép điều chỉnh tốt đối với chất lượng hình ảnh. Một khi được lấy nét, hiếm khi cần điều chỉnh.

3. Di chuyển

Khảo sát cẩn thận là tổng hợp các hình ảnh thu được khi di chuyển ống soi tới các vị trí khác nhau và sử dụng khả năng xoay và góc nghiêng của ống soi. Các chuyển động của ống soi bao gồm:

1. Pít-tông: chuyển động về phía trước và phía sau của ống soi được gọi là pít-tông. Pít-tông cho phép PTV di chuyển gần hoặc xa hơn để hình dung một khu vực cụ thể hoặc để có được một bức tranh toàn cảnh của một vùng lớn hơn.
2. Góc độ: là một chuyển động quét giúp di chuyển ống soi trong mặt phẳng ngang hoặc dọc. Chuyển động này có thể làm trầy xước các bề mặt khớp mỏng manh và phải được thực hiện nhẹ nhàng, trừ trường hợp sử dụng ống kính sapphire. Sapphire là loại kính quang học cực kỳ cứng có khả năng chống trầy xước.
3. Xoay vòng: là chuyển động có giá trị nhất trong nội soi khớp. Sử dụng ống soi 30° thay vì 0° cho phép nhìn rộng hơn. Xoay 30° giúp tăng tầm quan sát bằng cách tạo ra các hình ảnh tròn chồng chéo. Với máy soi khớp 70°, xoay quanh một trường mù trung tâm.

4. Hiện tượng hình nón cho chuyển động dụng cụ soi khớp

Đỉnh của hình nón đại diện cho cổng dụng cụ. Đường màu đỏ đại diện cho phạm vi của dụng cụ hoặc mỏ neo và mắt hiển thị các cổng xem từ các vị trí bên, sau và đỉnh của hình nón. Nhìn từ cổng sau hoặc cổng bên có thể dẫn đến các góc và vị trí của neo hoặc dụng cụ có thể thay đổi và khó đo lường. Chế độ xem từ đỉnh của hình nón có thể chọn vị trí neo hoặc dụng cụ tốt hơn và góc có thể được xác định dựa trên tỉ lệ chiều cao hình nón với khoảng cách đầu neo từ tâm xuyên tâm, tan (θ = góc dụng cụ với vỏ não bề mặt).

Các dụng cụ hỗ trợ kèm theo

Trocar chính, nòng trocar và các trocar nhựa; cây chuyển cổng, que dò; kéo; dụng cụ luồn chỉ và bắt chỉ, đẩy chỉ; kẹp mô, cắt mô; dao nội soi; cắt sụn chêm và đầu bào, lưỡi mài; đốt điện cao tần; và các thiết bị khác. Những dụng cụ này được sử dụng trong hầu hết các thủ tục phẫu thuật nội soi thông thường. Các dụng cụ bổ sung sẵn có dùng trong một số trường hợp đặc biệt.

1. Trocar

Cannula và nòng

Ống soi được đưa vào khớp bằng cannula hoặc nòng, nên ngắn hơn 1 – 2 mm so với ống soi khi gắn hết. Nòng trocar có đầu tù, không bao giờ là sắc nhọn. Đầu cannula được đặt theo góc để phù hợp với góc của phạm vi ống kính. Đầu tận cùng của vỏ bọc phải có

cơ chế kết nối nhanh chóng và an toàn để gắn một trocar hoặc ống soi. Điều này cho phép dễ dàng chèn và rút ống soi với nòng trong quá trình phẫu thuật. Nòng có hay không có cổng phụ cho dòng chất lỏng hoặc lực hút. Lượng chất lỏng có thể được đưa vào qua nòng phụ thuộc vào kích thước của nòng và áp suất áp dụng cho chất lỏng.

Các nòng nội soi phải có thể thay thế cho nhau để dễ dàng đặt ống soi và dụng cụ (ví dụ, dao bào) thông qua bất kỳ cổng nào mà không cần dụng cụ lặp lại, gây thêm chấn thương mô mềm.

Đối với các hệ thống không có nhiều cannula để có thể hoán đổi cho nhau, cannula nhựa dùng một lần có thể được sử dụng để cho phép trao đổi dụng cụ thông qua một cổng thông tin nhất định.

Gậy chuyển đổi và thanh Wissinger

Gậy chuyển đổi là những thanh đơn giản có đường kính nhỏ hơn cannula được sử dụng và đặc biệt hữu ích nếu ống thông ra khỏi khớp một cách vô tình hoặc nếu phẫu thuật viên cần chuyển từ cannula có cổng bên sang loại không có cổng bên.

Đối với một cannula phẫu thuật lớn hơn, một đồ nong được sử dụng trước khi chuyển đổi. Thanh Wissinger được thiết kế để hỗ trợ thiết lập một cổng thông tin ở phía đối diện của khớp từ một cổng được thiết lập trước đó.

Que dò

Các que dò có lẽ là được sử dụng nhiều nhất và là dụng cụ chẩn đoán quan trọng sau máy soi khớp. Nó được sử dụng trong cả nội soi chẩn đoán và phẫu thuật và là công cụ an toàn nhất mà người ta có thể sử dụng khi học các kỹ thuật tam giác. Que dò được xem như “ngón tay nối dài của phẫu thuật viên”. Tốt hơn là nên “nhìn và cảm nhận”, hơn là chỉ “nhìn”. Que dò cần thiết để sờ nắn các cấu trúc bên trong và lên kế hoạch tiếp cận một quy trình phẫu thuật. Que dò có thể được sử dụng để cảm nhận sự thống nhất của một cấu trúc, chẳng hạn như sụn khớp; để xác định độ sâu của vùng loét sụn; để xác định và sờ nắn cấu trúc lỏng lẻo trong khớp như phần rách sụn chêm, hoặc đưa các mảnh rời tới vị trí gắp; sờ nắn dây chằng chéo trước và các hoạt dịch khớp, vén các cấu trúc để bộc lộ; nâng sụn chêm lên để quan sát; thăm dò các hốc và khuyết như khuyết khoeo. Hầu hết các que dò có móc vuông ở đầu, kích thước của đầu que dò từ 3 – 4 mm và kích thước đã biết của móc này có thể được sử dụng để đo kích thước của tổn thương nội khớp. Cần thận trọng khi sử dụng đầu của đầu dò; phần lớn sờ nắn với đầu dò trong khớp thực sự được thực hiện bằng khuỷu tay của đầu dò chứ không phải đầu hoặc ngón chân của dụng cụ.

Kéo nội soi

Kéo nội soi có đường kính 3 – 4 mm và có sẵn kích cỡ nhỏ và lớn. Miệng kéo có thể thẳng hoặc cong. Miệng cong được ưa thích hơn do móc níu giữ được mô giúp cho việc cắt mô dễ dàng hơn. Tùy chọn thiết kế kéo bao gồm kéo cong phải và trái và góc cắt. Sự khác biệt giữa hai thiết kế này dựa trên vị trí gập góc. Thân của kéo cong được uốn cong nhẹ nhàng để phù hợp với vị trí bên phải và bên trái, trong khi kéo có góc, thường với một cơ cấu hàm xoay, thực sự cắt theo một góc với trục của kéo. Những thiết kế phụ này rất hữu ích để tách các mảnh vỡ khó tiếp cận.

Dụng cụ cắt mô

Các kẹp cắt sinh thiết bấm hoặc giỏ là một trong những dụng cụ phổ biến trong nội soi khớp. Các kẹp giỏ tiêu chuẩn có một hàm rỗng ở dưới và một hàm cắt di động để cắt mô vào trong hàm rỗng bên dưới, cho phép mỗi cú bấm hoặc cắn của mô rơi tự do trong khớp mà không cần dụng cụ khác để lấy ra khỏi khớp và làm sạch chúng. Các mảnh mô nhỏ rơi tự do trong khớp thông qua cú bấm có nền mở hoặc kẹp giỏ có thể được tưới rửa hoặc lấy ra khỏi khớp bằng lực hút. Các dụng cụ này có các kích cỡ 3 – 5 mm với trục thẳng hoặc cong. Nó rất hữu ích để cắt tỉa phần ngoại vi của sụn chêm hoặc có thể được sử dụng thay kéo để cắt ngang mô sụn chêm hoặc mô khác.

Giỏ rộng, cấu hình thấp là tuyệt vời cho công việc với sụn chêm. Cấu hình hàm của kẹp giỏ có thể thẳng hoặc móc; một lần nữa, cấu hình móc được ưa thích. Giỏ có các góc 30°, 45°, 90°, đặc biệt hữu ích để cắt tỉa các phần trước của sụn. Hàm cắt mở miệng 15° là phù hợp. Cũng như các dụng cụ nội soi khác, kỹ thuật thích hợp là tạo ra các vết cắn nhỏ để tránh áp lực quá mức lên các khớp và chân của dụng cụ và để tránh bị gãy thường xuyên. Tuy nhiên, dụng cụ này thường là quá lớn để vào các khu vực khít phía sau.

Kẹp mô

Kẹp mô rất hữu ích để lấy các vật liệu từ khớp, chẳng hạn như sạn khớp hoặc hoạt mạc, mảnh sụn chêm. Hầu hết các kẹp mô có một số loại cần siết đóng trên tay cầm để bảo vệ mô trong hàm. Hàm của kẹp có thể thiết kế di động đơn hoặc kép và có thể có răng cưa xen kẽ đều đặn. Các kẹp di động kép, trong đó cả hai hàm mở, được đặc biệt ưa thích để giữ các mảnh xương sụn vì các loại đơn thường cho phép nó trượt từ từ giữa hai hàm.

Lưỡi dao nội soi

Hầu hết các loại dao nội soi hiện đang sử dụng là dùng một lần, dụng cụ sử dụng một lần. Một loạt các thiết kế lưỡi dao dùng một lần: lưỡi móc hoặc lưỡi dao ngược; lưỡi cắt xuống thường xuyên, cả thẳng và cong; và lưỡi cắt cuối loại Smillie. Tính chất từ cũng hữu ích trong trường hợp cần lấy lưỡi dao nếu nó vô tình bị gãy bên trong khớp. Những lưỡi dao này nên được đưa vào qua trocar hoặc được bọc trong vỏ có thể thu vào để phần cắt của lưỡi dao chỉ lộ ra khi đi vào vùng cần thao tác.

Hệ thống cắt mài

Hệ thống cắt mài cơ bản có thiết kế tương tự nhau, bao gồm một vỏ bên ngoài, rỗng và một nòng ống xoay bên trong, rỗng với các cửa sổ tương ứng. Cửa sổ của ống bên trong có chức năng như một lưỡi dao hình trụ hai lưỡi, xoay tròn trong ống rỗng bên ngoài. Khi hệ thống hoạt động sẽ hút qua xi lanh đưa các mảnh mô mềm vào cửa sổ và khi lưỡi dao quay, các mảnh bị cắt cụt, bị hút ra bên ngoài khớp. Đường kính của đầu cắt thường từ 3 – 5,5 mm, nhiều đầu có kích thước thay đổi để cho phép vào các khớp nhỏ hơn hoặc chặt hơn. Nó được thiết kế để cắt hoặc mài tỉa xương, cắt bỏ hoạt dịch và cạo sụn khớp. Hầu hết các hệ thống sử dụng bàn đạp chân để điều khiển động cơ, cho phép tốc độ và hướng thay đổi. Vòng quay ngược của lưỡi cắt không liên tục thường giúp cải thiện hiệu quả cắt và giảm thiểu tắc nghẽn với các mảnh vụn. Máy mài động cơ đã được phát triển cho các khớp nhỏ với máy mài và lưỡi bào 2 mm. Khi máy bào có động cơ đang được sử dụng, dòng chảy ra từ máy soi khớp phải được đóng lại, không chỉ để giảm thiểu sức hút quá mức, mà còn để ngăn chặn việc vô tình hút chất lỏng tưới có khả năng

bị nhiễm bẩn trở lại qua khớp. Cuối cùng, đầu cắt phải luôn được định vị trong trường thị giác và vị trí của cửa sổ phải được đặt trước khi kích hoạt chuyển động quay của lưỡi dao.

Hệ thống cắt đốt cao tầng

Cắt đốt cao tần được sử dụng như một công cụ nội soi để cắt và cầm máu thường xuyên trong phẫu thuật nội soi khớp và giải áp khoang dưới mỏm cùng. Nó cũng được sử dụng để cắt đốt giải phóng cánh ngoài bánh chè. Với chi phí thấp hơn nhiều, các hệ thống tần số vô tuyến đã được báo cáo để tạo ra năng lượng nhiệt tương tự như năng lượng của laser đã không còn được ưa chuộng. Hai loại có sẵn là đơn cực và lưỡng cực. Các thiết bị đơn cực sử dụng một miếng đệm nối đất và thu năng lượng truyền qua cơ thể; với các thiết bị lưỡng cực, năng lượng được truyền giữa các điện cực tại nơi điều trị. Các tranh cãi hiện nay bao gồm độ sâu thâm nhập mô, số lượng tế bào chết và khả năng của các thiết bị theo dõi và kiểm soát nhiệt độ. Các biến chứng được báo cáo của cắt đốt cao tần bao gồm tổn thương sụn khớp, hoại tử xương và tổn thương mô do nước nóng thoát ra.

Các dụng cụ khác

Một loạt các dụng cụ cấy ghép, bao gồm cả kim loại và sinh học, đã được phát triển để sử dụng trong các thủ thuật nội soi, bao gồm neo khâu, thiết bị sửa chữa sụn chêm, các thiết bị để cố định gân và dây chằng và sửa chữa sụn khớp.

Neo khâu được sử dụng để gắn dây chằng và gân vào xương mà không cần tạo đường hầm xương cho đường khâu. Thay vào đó, chỉ khâu được xuyên qua một lỗ gắn trên mỏ neo, được đưa vào xương. Theo Barber và Richards, đặc điểm mong muốn của mỏ neo là nó phải cố định chỉ khâu vào xương, không kéo vỡ xương, cho phép một kỹ thuật phẫu thuật dễ dàng (khả năng buộc một nút trượt khớp) và không gây các vấn đề lâu dài; các tính năng mong muốn khác bao gồm tính tương thích sinh học, đủ chắc, chèn dễ dàng và khả năng cho phép phục hồi sớm. Neo khâu được sử dụng thường xuyên nhất cho các thủ thuật nội soi khớp vai. Có thể sử dụng neo sinh học tổng hợp hoặc kim loại polyetheretherketone (PEEK); những thứ này ít có khả năng tạo ra các phản ứng hủy xương có liên quan đến cấy ghép sinh học.

Các thiết bị sửa chữa sụn chêm, với nhiều kiểu dáng và vật liệu khác nhau, cho phép sửa chữa toàn bộ bên trong mà không cần buộc nút thắt, cổng phụ kiện hoặc vết rạch. Các thiết bị sửa chữa sụn chêm thế hệ đầu tiên là các thiết bị linh hoạt rắn được xuyên qua chỗ rách để giữ các mảnh vỡ của sụn chêm. Ngày nay, các thiết bị thế hệ thứ tư có cấu hình thấp, cấu trúc căng chỉ và cung cấp cường độ cố định lớn hơn nhiều.

Các thiết bị kéo đã được phát triển để sử dụng ở vai, khuỷu tay và mắt cá chân để bộc lộ tốt hơn. Cũng đã có một sự bùng nổ của các công cụ trong các thủ thuật cụ thể, nhiều trong số đó được mô tả trong các phần phẫu thuật thích hợp.

2. Bảo quản và tiệt trùng dụng cụ

Thiết bị nội soi khớp ổn định nhiệt có thể được hấp nhiệt để khử trùng. Thiết bị nhạy cảm với nhiệt hoặc độ ẩm có thể được khử trùng bằng plasma khí hydro peroxide ở nhiệt độ thấp. Quy trình khử trùng ở nhiệt độ thấp, khử trùng khí và glutaraldehyd hoạt hóa đã được chứng minh là ít hiệu quả, có nhiều tác dụng phụ tiềm tàng hơn.

Hệ thống tưới rửa

1. Chức năng

Tưới rửa và làm phồng khớp giúp làm rộng phẫu trường là cần thiết cho mọi thủ thuật nội soi khớp. Độ căng phồng bao khớp được duy trì tốt hơn khi dùng Ringer lactat so với nước muối sinh lý. Dòng nước vào liên tục giữ phẫu trường luôn sạch, đồng thời giúp duy trì áp lực nước và làm rộng phẫu trường.

2. Dịch nội soi

Các chất lỏng khác nhau có thể được sử dụng để tưới rửa trong quá trình nội soi. Lactate Ringer là chất lỏng được sử dụng phổ biến nhất vì nó tương thích về mặt sinh lý với sụn khớp và được tái hấp thu nhanh chóng nếu bị thấm ra từ khớp. Glycine và nước muối sinh lý cũng có thể được sử dụng và một chất lỏng thực nghiệm, tính chất hoạt dịch (Baxter), đã được phát triển để sử dụng khi có hoặc không có dao điện và có độ pH và độ thẩm thấu thích hợp cho các cấu trúc nội khớp. Ngày nay, Ringer Lactate được sử dụng phổ biến, ngoại trừ glycine hoặc sorbitol được ưa thích khi cần sử dụng dao điện hoặc RF (tần số vô tuyến). Theo Shinjo và cộng sự xác định rằng dung dịch Ringer Lactate tốt hơn trong việc duy trì tính toàn vẹn của tế bào sụn chêm so với dung dịch Natri clorid đẳng trương. Glycine hoặc sorbitol nên được rửa sạch khỏi khớp bằng Ringer Lactate trước khi đóng vết thương.

3. Trọng lực

Dòng vào có thể được thực hiện bằng trọng lực hoặc bằng cách sử dụng một thiết bị bơm khớp. Dòng vào trọng lực thường là đủ khi chất lỏng được đưa vào qua một cannula riêng, nhưng có thể không đủ nếu chất lỏng được đưa qua vỏ bọc của ống soi vì lưu lượng và tốc độ dòng chảy có thể không đủ cao (ví dụ, sử dụng ống soi 1,9 mm với vỏ bọc 2,2 mm hoặc với ống soi 2,7 mm với vỏ bọc 2,9 mm) để theo kịp sự thoát ra được tạo bởi các dụng cụ hút như hệ thống máy bào hoặc máy hút 2,5 mm. Sử dụng dòng vào trọng lực thông qua cannula chuyên dụng có đường kính trong 3 mm (ID) ở độ cao túi 3 feet so với khớp, tốc độ dòng chảy 750 mL/phút được tạo ra. Ngược lại, khi sử dụng cùng cannula và chiều cao trọng lực như trên, nhưng với ống soi 2,7 mm trong cannula, tốc độ dòng chảy giảm xuống còn 75 mL/phút. Sử dụng cannula rộng hơn 3,7 mm (ID) với cùng một ống soi 2,7 mm tạo ra tốc độ cao hơn nhiều 500 mL/phút. Để so sánh, một cannula vào 4,5 mm không có ống soi mang lại 924 mL/phút; một ống soi 4 mm với cannula chẩn đoán 4,5 mm (có dòng chảy cao) tiêu chuẩn mang lại 110 mL/phút. Một ống soi 4,0 mm với cannula phẫu thuật 4,5 mm và bộ tưới rửa mở rộng cho năng suất 67 mL/phút.

4. Duy trì áp lực nước

Nước vào thông qua trocar được máy bơm duy trì với mức áp lực nước tùy theo khớp. Nếu không có máy bơm có thể dùng giá treo cao, sau đó treo 2 chai nước gắn với nhau qua hệ thống dây chạc chữ Y hoặc một bình lớn. Độ cao khoảng 0,9 – 1,2 m trên mức khớp cần nội soi có thể cung cấp áp lực nước 66 – 88 mmHg. Mỗi mức tăng độ cao khoảng 30,5 cm (1 foot) của túi dịch, áp suất 22 mmHg được tạo ra.

GARO

Trong suốt quá trình thao tác nội soi gối, khuỷu, cổ chân, luôn cần bơm garo. garo giúp làm giảm chảy máu trong suốt quá trình nội soi để nhìn rõ hơn. Tuy nhiên, nó cũng

khiến cho các hoạt dịch có màu trắng, gây khó khăn cho việc phân biệt và chẩn đoán các rối loạn của hoạt dịch khớp. Ngoài ra, khả năng gây tổn thương do thiếu máu cục bộ đối với cơ và mô thần kinh nếu thời gian garo kéo dài hơn 90 – 120 phút. Chống chỉ định dùng garo khi có huyết khối và bệnh mạch máu ngoại biên nghiêm trọng.

Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, Kirkley và cộng sự không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân có garo và những người không sử dụng garo. Có xu hướng giảm đau sau phẫu thuật sớm và kiểm tra sức mạnh cơ sinh học độc lập tốt hơn một chút ở thời điểm 2 tuần ở những bệnh nhân không có sử dụng garo, nhưng khả năng hiển thị được các bác sĩ phẫu thuật đánh giá là tốt hơn gấp ba lần với việc sử dụng garo. Các tác giả kết luận rằng việc sử dụng một garo ở 300 mmHg không ảnh hưởng đáng kể đến kết quả chức năng tổng thể. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, có triển vọng bao gồm 109 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật khớp gối có hoặc không có garo, Johnson và cộng sự không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm liên quan đến hiển thị, thời gian phẫu thuật, điểm đau, yêu cầu giảm đau hoặc biến chứng. Bởi vì việc sử dụng một garo giúp cải thiện hiển thị, các tác giả này khuyến cáo không nên sử dụng garo để phẫu thuật khớp gối.

Hệ thống bơm nội soi

Một số hệ thống quản lý dịch nội soi có trên thị trường. Chúng hoạt động thông qua việc sử dụng một thiết bị bơm hoặc khí để tạo áp lực cho một chất lỏng tưới vào khớp. Tất cả các hệ thống đều có các thiết bị điều chỉnh để ngăn chặn căng phồng quá mức hoặc quá xẹp, nhưng mỗi hệ thống hoạt động theo một cơ chế khác nhau.

Áp suất bơm phải thay đổi tùy theo khớp được nội soi và loại bơm được sử dụng. Khi sử dụng hệ thống dòng chảy áp lực, áp lực xáo trộn khớp ở khớp gối thường là 45 – 60 mmHg. Tầm nhìn và cầm máu ở vai thường là tốt nhất khi áp lực căng được duy trì khoảng 40 mmHg dưới huyết áp tâm thu. Ở bệnh nhân khỏe mạnh, gây mê làm giảm huyết áp có thể được sử dụng để giảm huyết áp tâm thu xuống khoảng 100 mmHg, ở mức áp suất bơm từ 55 – 60 mmHg thường mang lại sự an toàn và tầm nhìn rõ ràng. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, Olszewski và cs. nhận thấy rằng việc bổ sung epinephrine (1 mg/L nước muối) làm tăng đáng kể khả năng hiển thị và giảm 50% nhu cầu bơm garo so với nhóm giả dược của những bệnh nhân không dùng epinephrine. Ở bệnh nhân bị tăng huyết áp hoặc các vấn đề về tim, chúng tôi không sử dụng epinephrine. Karaoglu và cs. cũng phát hiện ra rằng việc thêm một lượng nhỏ epinephrine (50 µg/10 mL) vào hỗn hợp gây tê cục bộ ngay trước khi tiêm tại chỗ cổng soi giúp cải thiện khả năng hiển thị nội soi.

Do khả năng thoát dịch, tăng áp lực ở khuỷu tay và mắt cá chân phải được duy trì ở mức xấp xỉ 40 – 45 mmHg khi sử dụng dòng trọng lực. Bác sĩ phẫu thuật cần lưu ý các thay đổi riêng lẻ liên quan đến các cơ chế cảm biến và lưu lượng bơm khác nhau. Chúng tôi không sử dụng máy bơm để làm phồng trong các khớp nhỏ.

Bác sĩ phẫu thuật phải hết sức thận trọng khi sử dụng thiết bị bơm trong quá trình nội soi khớp. Nhược điểm của các hệ thống này bao gồm các vấn đề cơ học, nhu cầu về thiết bị, ống chuyên dụng và đắt tiền, sự cần thiết của một nhóm làm quen với hoạt động của thiết bị. Đặc biệt ở bàn chân và mắt cá chân, việc tràn dịch có thể dẫn đến một số vấn đề về khoang với kết quả thảm hại sau đó.

Dụng cụ kê tư thế trong nội soi

1. Dụng cụ giữ chân

Ưu điểm lớn nhất của dụng cụ giữ chân là cho phép áp dụng lực căng, chủ yếu là mở khoang sau trong để nhìn rõ hơn, thao tác với sụn chêm và phẫu thuật sừng sau sụn chêm, đặc biệt là ở khớp gối hẹp. Bởi vì đùi được giữ vững bởi dụng cụ giữ chân, số lượng vị trí khác nhau mà chân có thể được đặt có phần hạn chế. Một thay thế cho giá đỡ chân là một cây giữ bên được gắn vào thanh ray bên của bàn mổ. Mặt ngoài cạnh bên của phần dưới đùi có thể được tận dụng chống lại cây giữ này để mở khoang sau.

2. Giá treo tay trong nội soi khớp cổ tay

Bao gồm tháp kéo vô trùng với rọ giữ ngón tay nylon. Điều này cho phép thực hiện một cách dễ dàng việc gấp duỗi cổ tay, nghiêng quay, nghiêng trụ. Hệ thống này cho phép điều chỉnh cả lực kéo và vị trí của cổ tay. Ngoài ra, nó cho phép chuyển đổi dễ dàng sang mổ mở nếu cần thiết.

3. Kéo chân trong nội soi khớp cổ chân, háng

4. Thanh treo tay hay bộ hỗ trợ đầu trong nội soi vai

5. Các túi hay gối đệm lót

Vô cảm

Nội soi chẩn đoán có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ, tê vùng hoặc gây mê. Gây tê cục bộ tại chỗ có thể được sử dụng trong nhiều thủ thuật nội soi gối và cổ chân ở một bệnh nhân hợp tác với thuốc an thần tiêm tĩnh mạch. Kết hợp gây tê tủy sống và tê ngoài màng cứng là tốt nhất cho khớp gối và cổ chân.

Thuận lợi

Lợi thế của phẫu thuật nội soi vượt xa những nhược điểm. Một số ưu điểm của phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở khớp như sau:

• Giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ
• Đường rạch nhỏ hơn
• Giảm đáng kể đáp ứng viêm sau mổ
• Nhìn rõ ràng được tổn thương mà mổ mở có thể không nhìn thấy được
• Tác dụng phụ ít
• Giảm thời gian nằm viện
• Cải thiện đánh giá theo dõi
• Khả năng thực hiện các kỹ thuật phẫu thuật khó khăn hoặc không thể thực hiện thông qua phẫu thuật mở khớp.

Khó khăn 

Nhược điểm của nội soi khớp là rất ít nhưng có thể là đáng kể đối với cá nhân các phẫu thuật viên nội soi. Không phải tất cả bác sĩ phẫu thuật đều có khả năng thực hiện phẫu thuật nội soi khớp, các khó khăn bao gồm:

• Thao tác thông qua các cổng nhỏ với các dụng cụ tinh tế và dễ hỏng.
  • Điều khiển các dụng cụ trong giới hạn chật hẹp của không gian bên trong khớp có thể tạo ra sự trầy xước và tổn thương đáng kể cho các bề mặt khớp.
  • Yêu cầu bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm
  • Mất thời gian
  • Yêu cầu dụng cụ đặc biệt
  • Đắt tiền.

• Mặc dù những nhược điểm này có thể là đáng kể nhưng lợi ích của chúng mang lại cho bệnh nhân lớn hơn nhiều.

Chống chỉ định

• Chống chỉ định của nội soi khớp ít
• Chống chỉ định chính:

+ Có nguy cơ nhiễm trùng khớp từ một tình trạng da tại chỗ hoặc khi nhiễm trùng từ xa có thể được gieo vào vị trí phẫu thuật.

Các chống chỉ định tương đối:

• Cứng một phần hoặc hoàn toàn khớp.
• Đứt lớn dây chằng bên và bao khớp.

KỸ thuật nội soi cơ bản

Sự thành thạo trong kỹ thuật nội soi đòi hỏi rất nhiều của sự kiên nhẫn và bền bỉ. Kỹ thuật được học tốt nhất bằng cách hỗ trợ và thực hiện các thủ thuật phẫu thuật cùng với bác sĩ nội soi có kinh nghiệm trong thời gian nội trú hoặc học sau đại học hoặc trong thực hành.

Nếu phẫu thuật nội soi không tiến triển như mong đợi, tốt hơn là hủy nội soi và chuyển qua phương pháp mở. Bác sĩ phẫu thuật thực hành nên theo kịp các tài liệu, tham dự hội thảo và quan sát các quy trình này đang được thực hiện bởi các bác sĩ nội soi có tay nghề cao. Các bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình nên thực hiện các thủ tục đồng thời với mức độ kỹ năng của họ, hãy nhớ rằng một quy trình được thực hiện khéo léo thông qua phẫu thuật mở khớp là tốt hơn so với phẫu thuật nội soi kém.

Các bước tiến hành nội soi:

1. Sau khi vô cảm, rạch da nhỏ ở các vị trí da đánh dấu các cổng vào khớp.
2. Dung dịch vô trùng được bơm vào khớp qua trocar, sau đó đưa ống kính vào.
3. Khám khớp bằng cách dịch chuyển ống kính trong khớp.
4. Nếu cần thiết, các dụng cụ khác được đưa vào để làm thủ thuật, để phục hồi lại các tổn thương hoặc dọn sạch và lấy bỏ các vật gây ra triệu chứng.
5. Sau đó, nước vô trùng được rút ra, vết mổ được đóng lại và băng lại.

Kỹ thuật tam giác: kỹ thuật tam giác liên quan đến việc sử dụng một hoặc nhiều dụng cụ được đưa vào qua các cổng riêng biệt và đưa vào thị trường của ống kính, đầu của dụng cụ và ống kính tạo thành đỉnh của một hình tam giác. Các dụng cụ và ống kính được đưa vào qua các cổng riêng biệt giúp cải thiện cảm nhận và có lợi điểm đáng kể nhất, cho phép di chuyển độc lập của ống kính và dụng cụ phẫu thuật, rất cần thiết cho nội soi khớp. Để bắt đầu quá trình tam giác, nên đặt máy soi khớp ở một khoảng cách vừa đủ từ khu vực

cần thăm dò để cho tầm nhìn rộng. Khi thiết bị được định vị, phạm vi và thiết bị sẽ cùng tiến về phía khu vực dự định, làm giảm trường nhìn trong khi tăng độ phóng đại. Một sai lầm thường được thực hiện bởi các bác sĩ nội soi là sớm đặt phạm vi quá gần các vật thể, do đó, làm mất tầm nhìn lớn hơn cần thiết để duy trì định hướng thị giác liên tục. Nếu bác sĩ phẫu thuật trở nên mất phương hướng và gặp khó khăn trong quá trình tam giác, dụng cụ hỗ trợ có thể được đưa vào khớp để tiếp xúc với vỏ bọc của máy soi khớp. Bằng cách trượt dụng cụ xuống vỏ bọc đến đầu ống soi, bác sĩ phẫu thuật có thể đưa dụng cụ vào tầm nhìn. Với thực hành, bác sĩ phẫu thuật sẽ phát triển cảm giác lập thể cho phép đặt dụng cụ vào tầm nhìn ngay lập tức.

BIẾN CHỨNG

Làm nội soi khớp giống như đi bộ qua một bãi mìn: bác sĩ phẫu thuật nội soi phải điều động trợ tá cẩn thận để tránh biến chứng. Kỹ thuật kém có thể dẫn đến các biến chứng phổ biến nhất trong nội soi. Hầu hết các biến chứng đều có thể phòng ngừa được với kế hoạch trước phẫu thuật và phẫu thuật tốt và chú ý đến các chi tiết của các kỹ thuật cơ bản. Làm quen với giải phẫu vùng và làm quen với các kỹ thuật mới thông qua các trung tâm học tập, hoạt động với các đồng nghiệp, video và theo kịp các tạp chí chuyên ngành cho phép bác sĩ phẫu thuật có được thông tin quý giá từ kinh nghiệm của các đồng nghiệp khác. Trước khi làm thủ thuật phẫu thuật, có sẵn tất cả các ghi chú hồ sơ và X-quang cũng có lợi tương tự. Ngoài ra, trước khi vào phòng mổ, xem xét lại quy trình phẫu thuật với bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân viết từ “sai” vào chi không phẫu thuật có thể làm giảm bớt sự nhầm lẫn có thể xảy ra sau một ngày phẫu thuật dài. Chương trình Sign Your Site của Viện Phẫu thuật Chỉnh hình Hoa Kỳ và các khuyến nghị về Nghị định thư toàn cầu của Ủy ban hỗn hợp các Tổ chức chăm sóc sức khỏe bao gồm xác minh trước phẫu thuật của vị trí phẫu thuật, đánh dấu vị trí phẫu thuật của bác sĩ phẫu thuật và “time out” trước khi thủ thuật được bắt đầu để xác minh lần cuối và danh sách kiểm tra cuối cùng.

Tỉ lệ biến chứng tổng thể cho nội soi khớp được báo cáo từ 1 – 4,7%. Tỉ lệ biến chứng tỉ lệ thuận với kinh nghiệm, thời gian làm thủ thuật, thời gian garo, độ phức tạp của thủ thuật, chấn thương đa dây chằng và dây chằng chéo sau, số lượng thủ thuật và sửa chữa sụn chêm. Các biến chứng thường được báo cáo được liệt kê dưới đây.

Tổn thương các cấu trúc trong khớp

Khi nội soi khớp có thể tổn thương các cấu trúc trong khớp như sụn khớp, sụn chêm, sụn viền, dây chằng và mô mỡ. Đây là biến chứng phổ biến nhất của nội soi khớp gối. Tổn thương bề mặt sụn khớp do đầu ống kính hoặc dụng cụ phẫu thuật chọc vào là biến chứng phổ biến nhất dẫn đến những thay đổi tiến triển nhuyễn sụn và thoái hóa khớp. Phòng ngừa các biến chứng này bằng cách trước khi đưa dụng cụ vào, khớp phải được mở rộng bằng đòn bẩy hoặc lực kéo trước và sau đó, ống kính trượt vào không gian được tạo ra. Sử dụng giá đỡ chân hoặc trụ đòn bẩy trong phẫu thuật khớp gối, cũng như các thiết bị kéo hoặc buông thỏng trong các thủ thuật vai, hông và mắt cá chân, rất hữu ích.

1. Tổn thương sụn chêm và mô mỡ

Sừng trước của một trong hai sụn chêm có thể bị tổn thương do thao tác vào cổng nếu các cổng trước nằm ở vị trí quá thấp. Lặp đi lặp lại thao tác vào ra các cổng làm mô mỡ hoffa sưng phồng và cản trở tầm nhìn và cũng có thể dẫn đến xuất huyết, phì đại hoặc xơ hóa cấu trúc đó.

2. Tổn thương dây chằn chéo

Biến chứng này xảy ra khi cắt bỏ sụn chêm tới chỗ bám vào gờ gian lồi cầu, hoặc khi cắt lọc vùng khuyết gian lồi cầu.

Tổn thương các cấu trúc ngoại khớp

1. Mạch máu

Nguyên nhân thường do đâm trúng trực tiếp hoặc rách, hay từ áp lực gây ra bởi sự tràn dịch quá mức. Ở đầu gối, động mạch khoeo có nguy cơ tổn thương trong quá trình cắt bỏ sụn chêm khi cắt các chỗ bám vào gờ gian lồi cầu, đặc biệt là khi sử dụng dao nội soi. Cả động mạch và tĩnh mạch khoeo có thể bị tổn thương trong quá trình khâu sụn chêm vì mũi chỉ khâu đặt ra sau, khoan đường hầm chày trong tái tạo dây chằng chéo sau. Cắt hoạt mạc và giải phóng khớp trong cứng khớp cũng có thể tổn thương mạch máu. Ở cổ chân, động mạch chày trước có nguy cơ tổn thương khi vào cổng trước để nội soi khớp cổ chân, đặc biệt cổng ngay chính giữa cổ chân. Ở khuỷu tay, động mạch cánh tay có thể bị tổn thương trong quá trình vào cổng trước trong hoặc trước ngoài. Sự tràn dịch cũng có thể chèn ép các tĩnh mạch phía trước khuỷu. Ở vai, thường gặp hơn là mạch máu vùng nách bị chèn ép do tràn dịch và kéo tay quá nhiều.

2. Thần kinh

Các thần kinh có thể bị tổn thương trực tiếp do dao hoặc đầu trocar nhọn, do kéo quá nhiều, do chèn ép cơ học hoặc do tràn dịch, hoặc do thiếu máu kéo dài vì garo quá lâu. Nhánh dưới bánh chè và nhánh xuống của thần kinh hiển có thể bị tổn thương khi vào cổng và rạch da lấy gân Hamstring trong nội soi gối. Trong nội soi vai, thần kinh nách có thể bị tổn thương khi dụng cụ nội soi xuyên qua hố nách hoặc kéo quá nhiều gây tổn thương đám rối thần kinh cánh tay tạm thời. Trong nội soi khuỷu tay, cổng phía trước có thể gây tổn thương thần kinh quay hoặc thần kinh gian cốt sau khi vào cổng trước ngoài, thần kinh giữa đối với cổng trước trong, cổng sau trong có thể gây tổn thương thần kinh trụ.

Có thể phòng ngừa biến chứng thần kinh bằng cách chọn đường vào các cổng thích hợp, đảm bảo dao chỉ cắt qua lớp da, dùng kìm kelly tách mô vào đến bao khớp, sử dụng nòng trocar tù, bơm nước làm căng bao khớp và kéo dãn khớp trước khi vào trocar, sờ nắn xác định các vị trí mốc xương và thần kinh rõ ràng nếu có thể, kê tư thế bệnh nhân đúng.

3. Gân, dây chằng

Dây chằng bên trong có thể bị tổn thương khi vào cổng phụ sau trong hoặc thao tác vẹo ngoài gối để mở khoang bên trong khi nội soi gối.

Chèn ép khoang

Nguyên nhân thường do tràn dịch. Phòng ngừa bằng cách sử dụng dòng nước vào bằng trọng lực hoặc bơm áp lực thấp và đảm bảo đường nước ra đầy đủ. Hầu hết các biến chứng có thể phòng tránh được.

Các biến chứng khác

Các động mạch gối thường bị tổn thương khi giải phóng cánh ngoài bánh chè, gân cơ khoeo có thể bị tổn thương khi cắt bỏ sụn chêm hoặc cắt bao hoạt dịch.

1. Huyết khối tĩnh mạch

Huyết khối tĩnh mạch có tỉ lệ mắc rất thay đổi. Các nghiên cứu không tìm thấy yếu tố rủi ro cụ thể nào đối với huyết khối tĩnh mạch sâu. Yếu tố rủi ro có thể bao gồm: tuổi > 50, thời gian quan sát kéo dài > 60 phút. Phòng ngừa bằng cách sử dụng heparin phân tử thấp 12 giờ trước khi phẫu thuật và tiếp tục 48 giờ sau phẫu thuật đối với bệnh nhân có nguy cơ.

2. Nhiễm trùng

Mặc dù lo ngại nhiễm trùng sớm, số lượng nhiễm trùng thực tế được báo cáo sau khi nội soi khớp vẫn còn rất thấp. Nhiều nghiên cứu đã báo cáo với số lượng ca lớn, tất cả với tỉ lệ nhiễm trùng dưới 0,2%. Babcock và cs. lưu ý, tuy nhiên, khi nhiễm trùng như vậy xảy ra, chúng có thể gây ra bệnh tật đáng kể. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tiêm corticoid nội khớp, garo quá lâu, bệnh nhân trên 50 tuổi, thất bại trong việc chuẩn bị vị trí phẫu thuật một lần nữa trước khi chuyển sang phẫu thuật mở khớp, thủ thuật phức tạp, và tiền sử có các thủ thuật trước đó và lưu ý rằng một số đợt bùng phát nhiễm trùng được báo cáo sau khi nội soi khớp có liên quan đến sự phá vỡ trong kiểm soát nhiễm trùng hoặc các dụng cụ bị ô nhiễm.

Việc sử dụng kháng sinh dự phòng vẫn còn gây tranh cãi. Kháng sinh dự phòng trước mổ theo khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam: 1 g cefazolin tiêm tĩnh mạch trước khi rạch da 1 giờ, bệnh nhân trên 80 tuổi có thể dùng 2 g.

3. Liệt do garo

Liệt tạm thời có thể xảy ra nếu garo kéo dài hơn 90 – 120 phút. Nếu cần garo, nên xả hơi sau 90 – 120 phút. Theo dõi cẩn thận áp lực garo và kiểm tra độ chính xác của đồng hồ đo giúp giảm thiểu những vấn đề này. May mắn thay, liệt do garo thường nhẹ và tự thuyên giảm trong vài ngày.

4. Thoát vị bao hoạt dịch hoặc dò hoạt dịch

Các khối nhỏ của mỡ và mô hoạt dịch có thể thoát vị thông qua các cổng nội soi. Thông thường, cổng càng lớn thì khả năng biến chứng này càng dễ xảy ra. Hiếm khi xảy ra thoát vị nang lớn chứa đầy chất lỏng. Những thoát vị mỡ và hoạt dịch này thường nhỏ và không có triệu chứng trong vài tuần và không cần điều trị cụ thể. Nếu thoát vị vẫn tồn tại và vẫn còn triệu chứng, có thể cắt bỏ phần thoát vị và đóng bao khớp cẩn thận.

Các lỗ rò bao hoạt dịch rất hiếm nhưng đã xảy ra sau các phản ứng tại chỗ khâu hoặc chỗ khâu bị áp-xe. Để cải thiện việc đóng kín, các cổng này nên được khâu thay vì đóng bằng băng dính. Các lỗ rò thường không tạo ra nhiễm trùng nội khớp đáng kể, nhưng bệnh nhân nên dùng kháng sinh và khớp gối phải được bất động trong 7 đến 10 ngày để cho phép lỗ rò đóng lại một cách tự nhiên. Phẫu thuật khâu đóng hiếm khi được yêu cầu.

5. Gãy dụng cụ

Gãy dụng cụ trong khi nội soi có tỉ lệ 0,03%. Nếu một dụng cụ bị gãy, phẫu thuật viên sẽ ngay lập tức đóng dòng nước ra nhưng dòng nước vào phải mở để giữ cho khớp căng phồng. Nếu dụng cụ bị gãy nằm trong thị trường, thì phải giữ nó trong tầm nhìn để tìm cách lấy ra. Nếu mảnh gãy nhỏ, có thể hút ra hoặc dùng nam châm.

MỘT SỐ NỘI SOI KHỚP CƠ BẢN

Khớp gối

Chỉ định

Các chỉ định cơ bản của nội soi khớp gối:

1. Rách sụn chêm.
2. Rách dây chằng chéo trước.
3. Rách dây chằng chéo
4. Lấy sạn khớp.
5. Cắt hoạt dịch (cắt bỏ mô hoạt dịch bệnh lý) trong các trường hợp:
   1. Viêm khớp dạng thấp.
   2. Nhiễm khuẩn (viêm mủ khớp, lao khớp).
   3. PVNS (viêm lông nâu sắc tố).
   4. U sụn màng hoạt dịch (nhiều sạn khớp).
6. Cắt lọc tưới rửa khớp trong thoái hóa khớp.
7. Tổn thương và khuyết hỏng sụn khớp:
   1. Mài tạo hình trong khớp.
   2. Đính lại sụn.
   3. Ghép sụn tự thân.
8. Giải phóng cánh ngoài bánh chè.
9. Hội chứng bánh chè lụp cụp sau khi thay khớp gối toàn bộ.
10. Đánh giá khớp gối trước khi thực hiện thay khớp gối bán phần (UKR) hoặc phẫu thuật cắt cao xương chày (HTO).
11. Nội soi hỗ trợ kết hợp xương mâm chày.

Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân có thể được đặt nằm ngửa. Khi bệnh nhân được vô cảm, garo và dụng cụ giữ chân được áp dụng nếu muốn, phần chi từ cổ chân đến garo được chuẩn bị, giống như đối với phẫu thuật mở khớp.

Bệnh nhân cũng có thể được đặt nằm ngửa trên bàn mổ tiêu chuẩn với khớp gối được đặt hơi qua điểm chuyển tiếp dưới của bàn. Phần cuối của bàn được thả xuống để cả hai chi lủng lẳng ở 90 độ. Các chi đối diện phải được đệm tốt để ngăn ngừa vấn đề áp lực tiềm ẩn. Gập giữa bàn và đặt một miếng đệm cũng gập háng để giảm căng dây thần kinh đùi và đồng thời làm phẳng cột sống thắt lưng. Việc sử dụng một hỗ trợ chân tốt cho chi không phẫu thuật cũng rất hữu ích.

Các cổng cơ bản

1. Cổng trước ngoài

Là cổng camera có thể nhìn thấy hầu hết các cấu trúc bên trong khớp gối: dây chằng chéo sau, phần phía trước sụn chêm ngoài, phần ngoại vi sừng sau sụn chêm trong.

Vị trí vào cổng: 1 cm trên đường khe khớp, 1 cm bên ngoài bờ ngoài gân bánh chè, 1 cm bên dưới cực.

Tiến hành vào khớp bằng trocar ở tư thế gối gấp 70º. Đẩy từ từ liên tục cho đến khi qua được bao khớp. Gối duỗi ra đến khi còn 20º gấp thì đẩy trocar vào khoang chè đùi. Dấu hiệu vào khớp xác định khi di chuyển trocar qua lại dễ dàng và cảm nhận được sự va chạm với xương bánh chè. Nếu ở ngoài khớp thì không thể đẩy trocar qua lại được. Khi xác định trocar đã vào khớp thì xả nước vào và đưa camera vào dưới xương bánh chè.

Nên tránh vào cổng ở vị trí quá thấp, gần đường khe khớp nguy cơ gây tổn thương sừng trước sụn chêm và gây khó khăn trong việc thao tác ống kính. Nếu vào cổng ở vị trí quá cao so với đường khe khớp sẽ khó khăn cho việc quan sát sừng sau sụn chêm và các cấu trúc phía sau. Nếu vào ngay sát mép gân bánh chè sẽ đi thẳng vào mô mỡ hoffa gây khó khăn cho việc nhìn và thao tác ống kính trong khớp.

3. Cổng trước trong

Vị trí cũng tương tự như cổng trước ngoài: 1 cm trên đường khe khớp bên trong, 1 cm dưới cực dưới bánh chè và 1 cm về phía bên trong bờ trong gân bánh chè. Mở cổng này cho phép quan sát thêm khoang ngoài và thăm khám các cấu trúc ở khoang bên ngoài cũng như bên trong. Nên định vị trước bằng kim, thường nằm ngay trên sụn chêm trong.

4. Cổng sau trong

Vào cổng 1 cm trên đường khe khớp sau trong, nằm trên đường bờ sau của lồi cầu trong, sờ thấy “điểm mềm” nằm giữa gân bán màng, đầu trong cơ bụng chân và dây chằng bên trong. Nên bơm nước làm phồng bao khớp trước, tam giác nhỏ này có thể được sờ thấy dễ dàng ở tư thế gối gấp 90º. Gối phải bơm nước căng, khi đó khoang bên trong sẽ giống như bóng nước căng ở tư thế gối gấp 90º.

Cổng này dùng để khâu hoặc cắt bỏ sừng sau sụn chêm trong bị rách, lấy bỏ sạn khớp mà không thể lấy qua các cổng trước, dùng trong một số trường hợp cắt lọc hoạt dịch, hay thao tác bộc lộ bờ sau mâm chày để khoan đường hầm chày trong tái tạo dây chằng chéo sau.

4. Cổng trên ngoài

Cổng trên ngoài rất hữu ích để quan sát sự chuyển động của khớp chè đùi. Vào cổng bên ngoài gân tứ đầu và khoảng 2,5 cm so với cực trên ngoài xương bánh chè. Cổng này cho phép đánh giá di động chè đùi, hình thái bánh chè, dùng để cắt lọc hoạt dịch trên bánh chè và giải phóng cánh ngoài.

5. Cổng sau ngoài

Gối phải được gập đến 90° và khớp phải được kéo căng tối đa. Mốc cho cổng sau ngoài là tại điểm mà một đường được vẽ dọc theo rìa sau của trục xương đùi giao với một đường được vẽ dọc theo bờ sau của xương mác. Hoặc là khoảng 2 cm trên đường khớp phía sau ngoài ở rìa sau của dải chậu chày và cạnh trước của gân nhị đầu đùi.

Cổng này rất hữu ích cho việc hỗ trợ sửa chữa các rách sụn chêm ngoài.

Kỹ thuật

Một trình tự kiểm tra có hệ thống nên được tiến hành từ ngăn này sang ngăn khác và thực hiện một cách có trình tự này ở mỗi gối. Trong khớp gối thường được chia thành các

ngăn sau đây khi thăm khám nội soi: túi trên bánh chè và khớp chè đùi, rãnh bên trong, khoang bên trong, rãnh gian lồi cầu, khoang sau trong, khoang ngoài, rãnh ngoài và khoang sau ngoài, khoang trong và khe gian lồi cầu.

Khớp vai

Chỉ định

Chỉ định nội soi khớp vai cơ bản bao gồm:

• Mất vững khớp vai (trật khớp vai tái hồi)
• Hội chứng bắt chẹn
• Rách chóp xoay
• Viêm gân calci hóa
• Rách SLAP
• Rách đầu dài nhị đầu
• Đông cứng khớp vai (viêm quanh khớp vai)
• Lấy sạn khớp
• Cắt hoạt dịch:

+ Tình trạng viêm trong thoái hóa khớp

+ Nhiễm khuẩn (lao)

+ U màng sụn hoạt dịch (nhiều sạn khớp).

Tư thế

Hai vị trí cơ bản cho nội soi khớp vai đã được mô tả: tư thế nằm nghiêng và tư thế ghế bãi biển. Vị trí nằm nghiêng bên có lẽ được sử dụng phổ biến hơn vì tiếp cận tốt hơn với vai sau và sự dễ dàng, an toàn của tư thế này. Những lợi ích của tư thế ghế bãi biển là dễ dàng trong định hướng và thao tác phẫu thuật trong không gian dưới mỏm cùng và dễ dàng chuyển đổi sang phẫu thuật mở. Các biến chứng như đột quỵ và tử vong đã được báo cáo từ các đợt hạ huyết áp ở tư thế ghế bãi biển; huyết áp tại tay thấp hơn so với trong não và có khả năng thấp hơn đáng kể nếu có bệnh động mạch cảnh. Do huyết áp đo ở bắp chân của bệnh nhân ở tư thế ghế bãi biển có thể cao hơn 40 mmHg so với áp lực tưới máu não, nên theo dõi áp lực trên tay đối diện hoặc bằng máy theo dõi tưới máu não khi có thể. Chúng tôi sử dụng thuốc gây mê hạ huyết áp và tin rằng tưới máu não được duy trì một cách đáng tin cậy ở tư thế nằm nghiêng bên hơn là ở tư thế ghế bãi biển.

1. Ghế bãi biển

Việc sử dụng tư thế ghế bãi biển và gây tê trong cơ bậc thang trước có một số ưu điểm được báo cáo: đặt tư thế bệnh nhân nhanh hơn và dễ dàng hơn, giảm nguy cơ mắc chứng đau thần kinh vì không sử dụng lực kéo, ít biến dạng của giải phẫu nội khớp, cải thiện khả năng di chuyển của cánh tay bệnh nhân và chuyển đổi dễ dàng hơn sang phẫu thuật mở vì không cần phải chuẩn bị lại. Nhược điểm của kỹ thuật này là khó khăn trong việc làm việc từ các cổng sau và giảm tưới máu não khi gây mê hạ huyết áp. Như đã đề cập trước đó, các biến chứng của đột quỵ và tử vong có thể xảy ra do các đợt hạ huyết áp ở tư thế ghế bãi biển

Một bộ phận đi kèm ghế bãi biển có sẵn trên thị trường được sử dụng để kiểm soát tốt hơn đầu, cổ và thân của bệnh nhân và tăng khả năng tiếp cận với vai sau. Một người phụ có thể kiểm soát cánh tay hoặc một bộ phận định vị cánh tay vô trùng có thể được sử dụng.

2. Nằm nghiêng

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng bên với vai bị ảnh hưởng được bộc lộ và được hỗ trợ bởi một túi đậu chân không và giá đỡ thận. Một dây đeo ngực được sử dụng để hỗ trợ thêm. Đầu bệnh nhân được hỗ trợ bởi phần còn lại bằng giá đỡ xốp và cẩn thận bảo vệ mắt và tai. Một cuộn nách thường được yêu cầu bởi các bác sĩ gây mê để cải thiện thông khí.

Các xung ngoại vi và đo chỉ số xung oxy nên được đánh giá để đảm bảo cấu trúc nách không bị tổn hại. Tất cả các điểm áp lực nên được đệm, với một cái gối bên dưới cẳng chân bảo vệ dây thần kinh mác, mắt cá ngoài và một hoặc nhiều gối giữa đầu gối và cổ chân. Tư thế nằm nghiêng bên thẳng này có thể được điều chỉnh bằng cách nghiêng bệnh nhân từ 20 đến 30° về phía sau, sao cho bề mặt ổ chảo song song với sàn. Việc sửa đổi này đã được báo cáo là có một số ưu điểm: (l) ít lực kéo, giảm nguy cơ chứng loạn thần kinh của đám rối cánh tay; (2) làm nổi bật những chỗ rách của sụn viền ổ chảo vì chúng bị kéo ra khỏi giường của chúng thay vì thẳng hàng với chúng và (3) cải thiện khả năng tiếp cận bằng nội soi đến một phần ba dưới ổ chảo và bao khớp.

Sử dụng một thiết bị kéo tay vô trùng có bán trên thị trường, áp dụng lực kéo 4,3 – 5,9 kg. Kéo dãn quá sức với trọng lượng quá mức nên tránh. Nguyên tắc là nhiều hơn một tạ treo cân bằng. Chỉ nên sử dụng lượng lực kéo nếu cần xem rõ ràng. Hầu hết bác sĩ nội soi sử dụng 30 – 60° dạng và 20 – 30° gấp về phía trước và chú ý nhiều hơn đến lực kéo và độ dài của thủ thuật. Lực kéo thẳng đứng và dọc trục có thể được áp dụng cho vai, với hầu hết lực kéo được áp dụng theo chiều thẳng đứng để kéo dãn khớp cánh tay ổ chảo mà không làm bán trật nó xuống dưới. Các biến chứng sau khi nội soi khớp vai đã được báo cáo là từ 23 – 30%, phần lớn là do chứng đau thần kinh sau khi kéo tay quá mức. Vị trí cánh tay để nội soi khớp không gian dưới mỏm cùng và khớp cùng đòn hơi khác nhau. Cánh tay được đưa xuống 20 – 45° dạng và 0° gấp. Vị trí này cho phép bán trật xuống dưới nhẹ của chỏm cánh tay, mở ra không gian dưới mỏm cùng

Các cổng

Trước khi vào các cổng nội soi, cần phải hiểu rõ giải phẫu quanh vùng này, để hạn chế tổn thương các cấu trúc thần kinh mạch máu.

1. Cổng sau

Cổng sau là cổng đầu tiên trong nội soi khớp vai. Nó cho phép thăm khám hầu hết các vị trí trong khớp vai và hỗ trợ cho việc vào các cổng khác.

Vị trí cổng này được xác định khoảng 1,5 – 3 cm bên dưới và 1 cm vào trong so với cực sau mỏm cùng vai, nằm giữa cơ dưới vai và cơ tròn bé.

2. Cổng sau dưới, cổng 7 giờ

Davidson và Rivenburgh đã mô tả một cổng làm việc phụ phía sau ở vị trí 7 giờ cho nội soi khớp vai cho phép vào trực tiếp vào bao khớp ổ chảo cánh tay dưới và tránh tổn thương cho các cấu trúc gần đó.

Cổng thông tin từ trong ra ngoài được tạo ra bằng cách sử dụng một thanh chuyển đổi được chuyển qua cổng 3 giờ và được định hướng sau dưới. Các thanh chuyển đổi được đưa qua một vết rạch da nhỏ và đặt tại chỗ. Cổng thông tin 7 giờ từ ngoài vào trong được thiết lập bằng cách tạo một vết rạch da nhỏ từ 2 – 3 cm phía dưới so với cổng sau. Một thanh đầu cùn sau đó được đưa vào khớp ổ chảo cánh tay dưới quan sát trực tiếp.

3. Cổng trước

Cổng này giúp quan sát bao khớp sau và chóp xoay và phía trước dây chằng ổ chảo cánh tay và gân dưới vai.

Cổng trước nằm hơi ra ngoài điểm giữa cực trước mỏm cùng vai và mỏm quạ.

4. Cổng 5 giờ

Vị trí cổng này nằm dọc theo dây chằng ổ chảo cánh tay dưới ở vị trí 5 giờ theo bờ ổ chảo, ở vị trí chuyển tiếp gân thành cơ dưới vai.

Cổng này cho phép đánh giá bờ dây chằng ổ chảo cánh tay dưới và đóng neo khâu

5. Cổng trên – Neviaser

Cổng này xuyên qua cơ thang và qua bụng cơ trên gai. Lưu ý thần kinh động mạch trên vai nằm khoảng 3 cm về phía trong.

Cổng này hữu ích cho việc khâu gân chóp xoay.

6. Cổng ngoài

Cổng ngoài là cổng mở đầu tiên và là cổng thông tin chính cho khoang dưới mỏm cùng, nằm ở vị trí 3 cm về phía bên ngoài so với bờ mỏm cùng vai, xuyên qua cơ delta.

7. Cổng Wilmington

Cổng này cho phép tiếp cận ổ chảo và sụn viền trên.

Vị trí xác định nằm ở 1 cm về phía trước và 1 cm về phía ngoài so với cực sau mỏm cùng vai.

Thăm khám nội soi khớp vai

Việc kiểm tra bắt đầu bằng việc xác định điểm mềm giữa gân nhị đầu và dưới vai. Vào khoang khớp cánh tay ổ chảo.

Di chuyển ống kính theo trình tự. Nội soi chẩn đoán và sửa chữa.

Vào khoang dưới mỏm cùng

Khớp cổ chân

Chỉ định

1. Nội soi chẩn đoán

Đau khó chẩn đoán nguyên nhân, sưng nề, cứng khớp, mất vững. Dấu hiệu khóa cứng hoặc lụp cụp trong khớp.

2. Nội soi can thiệp

Chấn thương mặt khớp

Chấn thương phần mềm.

Bắt chẹn mô mềm sau chấn thương. Bắt chẹn xương.

Xơ hóa trong khớp.

Mất vững.

Nội soi hỗ trợ kết hợp xương. Viêm hoạt dịch.

Lấy sạn khớp.

Các dải xơ trong khớp. Viêm gân.

Chồi xương.

Khuyết hỗng sụn xương. Hàn khớp.

Viêm khớp nhiễm trùng.

Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn. Garo đặt ở đùi hoặc cẳng chân chi mổ. Chân phẫu thuật sau đó được đặt trong một giá đỡ chân tốt hoặc trên một ống lót. Đùi phải được bảo đảm ở một vị trí hơi gập, với phần cuối của bàn được gấp và đầu gối duỗi đủ phần xa để ngăn bàn không trở ngại vào dụng cụ phía sau. Chân đối diện cũng phải được đệm tốt và gấp ở hông để ngăn ngừa chấn thương dây thần kinh đùi. Tiếp theo, thiết bị kéo dãn được gia cố theo thông số kỹ thuật của nhà sản xuất.

Hình ảnh của cổ chân, khớp dưới sên và bàn chân trước có thể được cải thiện đáng kể bằng cách sử dụng một thiết bị kéo dãn. Bộ kéo dãn được sử dụng để tăng khoảng trống giữa xương chày và sên. Không có sự kéo dãn, một số khu vực nhất định của cổ chân, chẳng hạn như trần chày trung tâm và sau, vòm sên, dây chằng chày mác dưới sau (PIT- FL) và dây chằng chày mác ngang (TTFL), được nhìn thấy rất kém. Phương pháp kéo dãn có thể không xâm lấn hoặc xâm lấn.

Với sự kéo dãn xâm lấn, hai đinh được đặt, một ở đầu dưới xương chày và một ở xương gót. Hiện nay, kéo dãn xâm lấn hiếm khi được sử dụng. Nó được thay thế bằng kéo dãn không xâm lấn liên tục hoặc bằng một kỹ thuật trong đó kéo dãn chỉ được áp dụng khi cần thiết. Dây kéo được buộc vào chân bệnh nhân và phần còn lại buộc vào eo phẫu thuật viên. Lực kéo không xâm lấn lên đến 11,3 kg (25 lb) có thể được áp dụng một cách an toàn.

Các cổng

1. Cổng trước trong

Cổng này được đặt chỉ ngay phía trong gân chày trước. Nếu cần, có thể tạo ra một cổng thông tin trước phụ nằm ở khoảng 1 cm trước đỉnh của mắt cá trong.

2. Cổng trước ngoài

Tùy thuộc bệnh lý cổ chân, vị trí của cổng trước ngoài có thể khác nhau. Để điều trị bệnh lý trước trong, cổng trước ngoài được đặt giữa nhánh ngoài của dây thần kinh mác nông và gân mác ba càng trung tâm càng tốt. Dành cho điều trị bệnh lý bên ngoài, phía trước cổng này có thể được đặt ngoài hơn.

3. Cổng giữa trục

Cổng giữa trục nằm giữa gân chày trước và gân duỗi ngón cái dài. Cổng này tương tự như cổng trước trung tâm, nhưng có nguy cơ thiệt hại thấp hơn đối với các cấu trúc mạch máu thần kinh.

4. Cổng sau ngoài

Cổng sau ngoài được đặt ngay bên cạnh gân Achilles. Với cổ chân ở vị trí gấp lòng, nó nằm 1 cm phía trên so với đỉnh của mắt cá ngoài.

5. Cổng trước trung tâm

Cổng trước trung tâm được tạo ra ở mức cổ chân giữa các gân duỗi chung ngón chân dài.

6. Cổng xương chày và cổng mắt cá

Đối với việc cắt lọc và khoan các tổn thương vòm sên, có thể sử dụng một cổng xuyên mắt cá, kết hợp với sự kéo dãn cổ chân để tạo ra nhiều không gian làm việc hơn, nhưng cổng thông tin này có nhược điểm là gây tổn thương sụn đối với mắt cá trong đối diện với tổn thương. Khoan xuyên chày hoặc xuyên mắt cá với việc sử dụng một hệ thống dẫn hướng đặc biệt, tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt cổng và đinh K, rất hữu ích cho các tổn thương ở trần xương chày.

Thăm khám nội soi khớp cổ chân

Một cuộc kiểm tra nội soi khớp cổ chân có 21 điểm (gồm: dây chằng delta, rãnh trong, phía trong sên, trung tâm sên, phía ngoài sên, ngã ba khớp chày mác, rãnh ngoài, rãnh trước, trung tâm trong chày sên, giữa chày sên, ngoài chày sên, bao khớp phản chiếu của gân gấp ngón cái dài, dây chằng chày mác ngang, dây chằng chày mác dưới sau, rãnh trong, phía trong sên, trung tâm sên, phía ngoài sên, mặt khớp mác sên, rãnh ngoài, rãnh sau) được thực hiện để đảm bảo đánh giá có hệ thống. Sau khi hoàn thành đánh giá nội soi, bác sĩ phẫu thuật xác định bệnh lý và điều trị phù hợp.

Khớp háng

Chỉ định

Điều trị bắt chẹn ổ cối xương đùi và rách sụn viền. Lấy sạn khớp.

1. Bệnh lý sụn khớp.
2. Bệnh lý thoái hóa khớp. Hoại tử vô mạch (AVN). Bệnh lý hoạt dịch.

Mất vững.

Snapping hip bên trong và bên ngoài.

Viêm khớp nhiễm trùng.

Tư thế bệnh nhân

1. Tư thế giữa

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn xương hay trên bàn thường kèm dụng cụ kéo. Đệm nhiều phía cây chặn bên mác. Háng phẫu thuật tư thế trung tính, khép nhẹ và xoay trung tính. Sự gấp nhẹ có thể làm thư dãn bao khớp và tạo điều kiện cho sự kéo dãn nhưng có thể tạo thêm lực kéo lên dây thần kinh tọa và kéo nó lại gần khớp, khiến nó dễ bị tổn thương hơn. Áp dụng lực kéo cho chi phẫu thuật và xác nhận sự kéo dãn của khớp bằng phương pháp huỳnh quang.

2. Tư thế nghiêng bên

Đặt bệnh nhân vô cảm ở tư thế nằm nghiêng bên háng với phần háng bị ảnh hưởng nằm trên. Một bàn nắn xương hoặc một thiết bị kéo dãn chuyên dụng có thể được sử dụng. Một miếng lót bên cây chặn mác được đặt vào. Cây chặn nên được đặt càng ngoài càng tốt trên chân phẫu thuật để bảo vệ dây thần kinh thẹn và để cải thiện vectơ lực kéo trên háng. Bàn chân của chân bị ảnh hưởng được đặt trong giá đỡ chân để áp dụng lực kéo. Dạng háng từ 20 – 45° và duỗi nó. Đặt háng tư thế dạng nhẹ, gấp và xoay ngoài. Sử dụng C-arm để đánh giá lực kéo và để hướng dẫn dụng cụ. Áp dụng lực kéo đủ để tạo ra một không gian đủ rộng để chứa ống kính soi và dụng cụ 5 mm.

Các cổng

1. Cổng trước

Vị trí: là giao điểm của đường thẳng đi ngang qua đỉnh mấu chuyển lớn và đường mở rộng xuống dưới của gai chậu trước trên.

2. Cổng trước ngoài

Vị trí: 1 cm trên và trước bờ trước mấu chuyển lớn.

3. Cổng sau ngoài

Vị trí: 1 cm sau và trên mấu chuyển lớn, đường giao giữa gai chậu trước trên và rìa trước mấu chuyển lớn.

Thăm khám nội soi khớp háng

Vào cổng trước ngoài đầu tiên, sau đó là cổng trước và sau ngoài. Vào khoang trung tâm, quan sát ổ cối, sụn viền và chỏm xương đùi. Cắt lọc sụn viền hoặc mảnh rời. Sau khi quan sát xong khoang trung tâm, bỏ lực kéo và gấp háng 45°, cho phép thư dãn bao khớp và kiểm tra các khoang ngoài. Cổng trước và cổng trước ngoài có thể được chuyển hướng lên cổ xương đùi.

Khớp khuỷu

Chỉ định

Các chỉ định cơ bản của nội soi khớp khuỷu:

1. Lấy bỏ sạn khớp.
2. Cắt lọc khớp, lấy bỏ chồi xương.
3. Giải phóng khớp.
4. Viêm xương sụn tách rời (OCD).
5. Cắt hoạt mạc.
6. Lấy bỏ chỏm
7. Cắt bỏ túi hoạt dịch mỏm khuỷu (Kerr).
8. Viêm khớp nhiễm trùng.
9. Kết hợp xương.
10. Giải phóng lồi cầu ngoài.

Tư thế bệnh nhân

Nội soi khớp khuỷu có thể được thực hiện với tư thế nằm ngửa, nằm sấp hoặc ở tư thế nằm nghiêng bên trên bàn mổ. Một garo được sử dụng để kiểm soát chảy máu và được đặt càng cao càng tốt trên cánh tay để tránh làm chật khu vực phẫu thuật.

1. Nằm ngửa

Với bệnh nhân nằm ngửa, bàn tay và cẳng tay được đặt trong một thiết bị treo với vớ vô trùng, không thấm nước được kết nối với một hệ thống dây thừng và ròng rọc có trọng lượng 2,27 đến 4,53 kg (3 – 6 lb) để treo cân bằng. Bệnh nhân được định vị sao cho cánh tay treo tự do khỏi mặt bàn, với vai xoay trung tính và dạng 90°. Khuỷu tay được gập ở 90°. Bác sĩ phẫu thuật ngồi trên một chiếc ghế lăn với khuỷu tay ngang ngực để có thể dễ dàng di chuyển sang hai bên khuỷu tay.

2. Nằm sấp

Với bệnh nhân nằm sấp, cải thiện khả năng vận động của khớp, giúp thao tác khớp dễ dàng hơn, cải thiện khả năng tiếp cận vào khía cạnh sau của khớp và cung cấp quan sát đầy đủ hơn về cấu trúc bên trong. Bệnh nhân được đặt trên cuộn ngực, một bàn kê tay song song với bàn mổ. Vai và phần trên cánh tay được nâng lên trên một bao cát được đặt trên bàn kê tay. Không sử dụng lực kéo, cánh tay được đặt ở vị trí vai xoay trung tính và dạng 90°. Khuỷu tay gập 90° với bàn tay hướng xuống sàn. Bác sĩ phẫu thuật đứng thao tác, với bàn mổ ở ngang ngực để tránh nhiễm bẩn bàn tay. Màn hình và các thiết bị khác được đặt đối diện với bác sĩ phẫu thuật.

3. Nằm nghiêng bên

Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng bên cho phép dễ dàng tiếp cận khoang sau và duy trì khả năng vận động của bệnh nhân để gây mê và duy trì thuốc mê trong suốt quá trình. Bệnh nhân được giữ ở tư thế nằm nghiêng bên với sự trợ giúp của túi đậu và cây đỡ thận. Cánh tay được đặt trên một phụ kiện gắn vào giường. Thanh đỡ phải đủ nhỏ để ra khỏi vị trí phẫu thuật và cho phép khuỷu tay treo tự do ở góc gập 90 độ với lối vào không bị cản trở vào các cổng trước và sau. Takahashi và cs. ủng hộ lực kéo để hỗ trợ.

Các cổng

1. Cổng ngoài

Cổng ngoài nằm ở vị trí sờ mềm phía ngoài. Cổng này nằm ở trung tâm của tam giác được hình thành bởi lồi cầu ngoài, chỏm quay và đỉnh mỏm khuỷu. Khuỷu tay được làm phồng lên ban đầu thông qua cổng này.

2. Cổng trước ngoài

Cổng trước ngoài, theo truyền thống là cổng chẩn đoán cơ bản, thường là cổng đầu tiên được thiết lập sau khi khuỷu tay phồng lên. Các cổng trước ngoài có thể bao gồm: 

(1) cổng trước ngoài xa truyền thống 2 – 3 cm phía dưới và 1 cm trước so với lồi cầu ngoài, (2) cổng trước ngoài giữa ngay gần và 1 cm phía trước so với khớp quay – chỏm con và (3) cổng thông tin trước ngoài 2 cm phía gần và 1 cm phía trước so với lồi cầu ngoài. Cổng thông tin trước ngoài gần cung cấp khoảng cách an toàn nhất với dây thần kinh quay nhưng có thể làm cho việc đo đạc trong khoang khớp trung tâm trở nên khó khăn hơn so với cổng trước ngoài giữa

3. Cổng trước trong

Cổng trước trong nằm ở vị trí 2 cm dưới và 2 cm trước so với lồi cầu trong. Nó cho phép thâm nhập vào khoang trung tâm khớp khuỷu.

4. Cổng trong gần

Cổng này nằm 2 cm trên và trước so với lồi cầu trong. Điều bắt buộc là phải sờ nắn vị trí của dây thần kinh trụ trước khi thiết lập cổng này hoặc bất kỳ cổng phía trong nào khác. Cổng này cho phép xem tốt hơn toàn bộ khớp khuỷu so với cổng trước trong truyền thống

5. Cổng sau ngoài

Cổng sau ngoài nằm ở vị trí 2 – 3 cm phía trên đỉnh mỏm khuỷu và ngay bên ngoài đường viền của cơ tam đầu dọc theo gờ trên lồi cầu ngoài. Thần kinh bì cánh tay ngoài và nhánh sau thần kinh cánh tay trước có thể bị tổn thương nếu rạch sâu.

6. Cổng sau

Cổng sau được đặt 2 – 3 cm phía trên đỉnh mỏm khuỷu và khoảng 2 cm về phía trong cổng sau ngoài, với tư thế nằm ngửa và khuỷu tay ở góc gập 45 độ.

Thăm khám nội soi khớp khuỷu

Bơm nước vào làm phồng bao khớp.

Vào cổng trước, trước ngoài giữa, vào khoang khớp khuỷu.

Quan sát khớp khuỷu, mỏm vẹt và rãnh ròng rọc. Kiểm tra bao khớp trong tới mặt khớp, bó trước dây chằng bên trụ.

Ngửa cẳng tay, áp dụng lực vẹo ngoài khuỷu ở tư thế khuỷu gấp 30 – 90°, kiểm tra mất vững phía trong.

Quan sát bao khớp và điểm bám của nó vào đầu dưới xương cánh tay, quan sát hố vẹt (mảnh rời, chồi xương và xơ dính).

Vào cổng trước trong, quan sát khớp quay – trụ và quay – chỏm con và dây chằng vòng. Vẹo trong khuỷu cho phép quan sát chỏm con tốt hơn. Quan sát bao khớp trước ngoài có dày hay không, sau đó đưa máy soi về lại mỏm vẹt.

Vào cổng ngoài, kiểm tra mặt khớp lõm chỏm quay trên lồi chỏm con, đưa ống kính ra trước và duỗi nhẹ khuỷu để kiểm tra mặt khớp chỏm con (loét sụn, hoại tử xương sụn), đưa máy quay trở lại phía sau giữa hai mặt khớp.

Kiểm tra mặt khớp giữa mỏm khuỷu và ròng rọc. Theo mặt khớp về phía trước để quan sát đỉnh mỏm khuỷu sau trong (loét sụn, chồi xương).

Tiếp tục ống soi về phía trước và quan sát vị trí vào cổng sau ngoài.

Vào cổng sau ngoài, quan sát hố khuỷu, đỉnh mỏm khuỷu và phía sau ròng rọc, bó sau của dây chằng bên trụ, cẩn thận thần kinh trụ khi bào.

Khớp cổ tay

Chỉ định

Nội soi chẩn đoán và hỗ trợ điều trị các bệnh lý khớp cổ tay.

Rách TFCC, mất vững khớp quay trụ dưới, mất vững khớp cổ tay. Mài xương, cắt bỏ mỏm trâm.

Cắt nang hoạt dịch mặt lưng. Cắt hoạt mạc, tưới rửa khớp. Giải phóng khớp.

Hỗ trợ kết hợp xương gãy đầu dưới xương quay, xương thuyền.

Kê tư thế

Bệnh nhân nằm ngửa với tư thế chi phẫu thuật trên bàn đỡ cánh tay. Bàn mổ được đặt ở góc sao cho bác sĩ phẫu thuật đứng phía trên bàn kê tay gần đầu bệnh nhân, người phụ đứng đối diện qua cánh tay phía trong nách bệnh nhân. Một garo hơi không tiệt trùng đặt ở cánh tay và bàn tay được chuẩn bị và treo cẳng tay ở tư thế thẳng đứng.

Kéo dãn là cần thiết để dễ khảo sát và cung cấp đủ không gian cho các thủ thuật trong suốt quá trình nội soi khớp cổ tay. Có nhiều cách kéo dãn khác nhau được áp dụng. Một tháp kéo vô trùng chuyên dụng hoặc không vô trùng là lựa chọn phổ biến. Các lựa chọn thay thế bao gồm sử dụng lực kéo ngang với hệ thống ròng rọc và trọng lượng hệ thống cũng như giàn kéo không vô trùng.

Cánh tay được đặt ở vị trí dạng và được cố định vào tháp kéo. Rọ ngón tay bằng nylon mềm được sử dụng để bảo đảm ngón trỏ và ngón giữa đến xương tháp trong hầu hết các thủ thuật. Rọ mềm có tăng diện tích bề mặt và phân phối lực tốt hơn thiết bị dây. Trong trường hợp da kém hoặc mỏng manh, thêm ngón tay trong rọ có thể làm giảm lực tác động lên da. Để cải thiện việc khảo sát các bệnh lý bên trụ, chúng tôi sẽ thường xuyên sử dụng ngón trỏ và ngón tay đeo nhẫn. Nói chung, 5 đến 10 pound lực kéo là đủ cho hầu hết các thủ thuật.

Các cổng

Các cổng nội soi cổ tay có thể được sắp xếp thành cổng cổ tay quay, cổ tay giữa, quay trụ dưới và mặt gan tay. Trước đây, các cổng nội soi được mô tả theo mối quan hệ của chúng với sáu khoang gân duỗi của cổ tay. Có 11 cổng nội soi thường được sử dụng. Chúng bao gồm năm cổ tay quay, bốn cổ tay giữa và hai quay trụ dưới. Ngoài ra, còn có hai cổng mặt gan tay cũng trở nên ngày càng phổ biến.

Vị trí cổng chính xác cho phép hoàn thành nội soi khớp cổ tay trong khi giảm thiểu tổn thương do điều trị cho khớp cổ tay và các cấu trúc xung quanh. Đặt cổng không chính xác có thể dẫn đến tổn thương cho các cấu trúc thần kinh mạch máu và sụn khớp. Đánh dấu cổng sau kéo tay giúp tránh khỏi sự biến dạng và sai lệch vị trí các cổng.

Các cổng cổ tay quay bao gồm 3 – 4, 4 – 5, 6-R, 6-U và các cổng 1 – 2. Các cổng cổ tay quay cho phép nhìn thấy các khớp cổ tay trơn tru hơn, trong khi các cổng cổ tay giữa sẽ nhìn thấy các khớp không tròn đều. Các cổng được đặt tên theo khoảng cách giữa các khoang gân duỗi. Cổng 3 – 4 phân chia khoang gân duỗi thứ ba và thứ tư.

Các cổng 6-R và 6-U được đặt tên theo mối liên hệ của chúng đến ECU, với 6-R ở phía bên quay và 6-U bên trụ. Sờ nắn giữa các khoang này sẽ cho thấy các điểm mềm của cổ tay, cung cấp các điểm vào ít tổn thương khớp nhất.

Kỹ thuật

Bơm nước làm phồng bao khớp.

Bắt đầu với cổng 3 – 4, vào khớp cổ tay quay, kiểm tra mỏm trâm quay và bao khớp. Xương thuyền ở trên và mỏm trâm quay ở dưới. Bờ gần của mặt khớp quay sau đó được đánh giá như dây chằng ngoại vi, dây chằng quay thuyền cả và dây chằng quay nguyệt dài. Bên trụ là dây chằng quay thuyền nguyệt, còn được gọi là dây chằng của Testut. Tiếp theo, có thể đánh giá bề mặt gần của xương nguyệt và bề mặt xa của xương quay, TFCC.

Cổng RMC, nằm cách cổng cổ tay quay 3 – 4 khoảng 1 cm, vào khoang cổ tay giữa. Việc đánh giá nội soi trong vùng này bắt đầu bằng việc nhìn về độ lồi của xương cả (ở trên) và khớp thuyền nguyện (ở dưới). Dây chằng thuyền nguyệt không hiện diện ở cực xa khớp thuyền nguyệt và do đó, khớp có góc nhìn tốt nhất từ vị trí này. Bề mặt xa của xương nguyệt và xương tháp được đánh giá sau đó, cũng như là mặt lõm gần của xương móc. Khớp nguyệt tháp cũng được nhìn thấy rõ từ góc này. Trong hàng xa, khớp cả móc cũng có thể được kiểm tra. Xa hơn nữa, khớp tháp móc có thể sử dụng một cổng phụ. Có thể quan sát thấy khớp thuyền thang thê khi đẩy ống kính về phía bên quay và những thay đổi thoái hóa khớp sớm.

Sau khi hoàn thành nội soi chẩn đoán cổ tay giữa, có thể đặt một cổng ở phía gần của khớp quay trụ dưới, mặt trụ của xương quay và mặt quay xương trụ, cũng như mặt gần của TFCC có thể được đánh giá. Thông qua cách sấp ngửa cổ tay, bờ khớp của xương trụ có thể được nhìn thấy. Đánh giá là có ích cho việc gỡ dính, cắt lọc, cắt bỏ hoặc cắt bao khớp của DRUJ.

HẬU PHẪU

Bệnh nhân sau nội soi khớp có thể xuất viện sau vài ngày hay cùng ngày. Thay băng vết mổ mỗi 3 ngày cho tới khi lành hẳn và cắt chỉ. Đối với nội soi chẩn đoán, chỉ cần nghỉ ngơi 2 ngày và sau đó tập vật lý trị liệu khớp. Đối với nội soi điều trị, cần nghỉ ngơi 2 tuần với nẹp hay tập vật lý trị liệu có chuyên gia.