1. KHÁI NIỆM
Chấn thương phần mềm là hoạt động quá mức xảy ra đối với cơ, gân hoặc dây chằng. Các mô mềm bị thương thường gặp nhất là cơ, gân và dây chằng. Những chấn thương này thường xảy ra trong hoạt động thể thao và tập thể dục, đôi khi các hoạt động đơn giản hàng ngày cũng có thể gây chấn thương.
Bong gân, căng cơ và bầm tím, cũng như viêm gân và viêm bao hoạt dịch, là những chấn thương mô mềm phổ biến. Ngay cả khi được điều trị thích hợp, những vết thương này có thể cần một khoảng thời gian dài để chữa lành.
2. NGUYÊN NHÂN
Tổn thương mô mềm được chia thành hai loại cơ bản: chấn thương cấp tính và chấn thương do vận động quá mức.
- Chấn thương cấp tính là do chấn thương đột ngột, chẳng hạn như ngã, vặn người hoặc bị va đập vào cơ thể (ví dụ như bong gân, căng cơ,…)
- Các chấn thương do vận động quá mức xảy ra dần dần theo thời gian khi một hoạt động thể thao hoặc hoạt động khác được lặp lại thường xuyên đến quá mức các vùng trên cơ thể không có đủ thời gian để chữa lành giữa các lần xuất hiện. Viêm gân và viêm bao hoạt dịch là những chấn thương do lạm dụng quá mức mô mềm.
3. PHÂN LOẠI
3.1. Tổn thương mô mềm cấp tính
3.1.1. Bong gân
Là hiện tượng căng và/hoặc rách dây chằng, một dải mô liên kết bền chắc nối phần cuối của xương này với xương khác.
Những vùng cơ thể dễ bị bong gân nhất là mắt cá chân, đầu gối và cổ tay. Bong gân mắt cá chân có thể xảy ra khi bàn chân của lật vào trong hoặc ra ngoài, gây căng thẳng cực độ lên
các dây chằng vùng cổ chân. Đầu gối bị bong gân có thể do xoay người đột ngột và bong gân cổ tay có thể xảy ra nếu ngã với bàn tay dang rộng.
Bong gân được phân loại theo ba mức độ:
- Bong gân độ 1 (nhẹ): giãn nhẹ và tổn thương một số sợi của dây chằng
- Bong gân độ 2 (trung bình): đứt một phần dây chằng – Bong gân độ 3 (nặng): đứt dây chằng hoàn toàn.
Đứt gân có thể bán phần hoặc hoàn toàn.
Với tổn thương hoàn toàn, thường mất vận động do cơ chi phối.
Tổn thương bán phần có thể là do một chấn thương riêng lẻ (ví dụ chấn thương xuyên thấu) hoặc hoạt động lặp đi lặp lại (mạn tính, gây ra bệnh về gân). Vận động thường không thay đổi, nhưng tổn thương bán phần có thể tiến triển thành tổn thương hoàn toàn, đặc biệt khi có lực tác động đáng kể hoặc lặp đi lặp lại.
Tiến triển
- Nhiều tổn thương bán phần dây chằng, gân hoặc cơ hồi phục tự nhiên
- Tổn thương hoàn toàn thường yêu cầu phẫu thuật để hồi phục về giải phẫu và chức năng
- Tiên lượng và điều trị thay đổi rất nhiều tùy theo vị trí và mức độ nghiêm trọng của tổn thương.
Biến chứng
Biến chứng nghiêm trọng do chấn thương gân, dây chằng không thường gặp, tuy nhiên, lại có thể dẫn đến mất chức năng chi thể vĩnh viễn.
Biến chứng cấp tính (tổn thương liên quan) bao gồm:
- Chảy máu: chảy máu (ví dụ, bầm tím, tụ máu) kèm theo tất cả các tổn thương phần mềm nhiều
- Tổn thương mạch máu: ít khi tổn thương dây chằng gây ra tổn thương mạch máu tuy nhiên trong một số tổn thương dây chằng nặng ví dụ trật khớp gối gây tổn thương động mạch có nguy cơ cắt cụt cao
Tổn thương thần kinh: thần kinh bị tổn thương khi bị căng giãn hoặc tổn thương do các chấn thương đi kèm như gãy xương hoặc trật khớp hoặc do tổn thương đụng giập hoặc tổn thương giập nát. Khi các dây thần kinh bị đụng dập (gọi là neurapraxia), làm giảm dẫn truyền thần kinh, nhưng dây thần kinh không bị đứt. Mất chức năng thần kinh tạm thời gây ra mất vận động và/hoặc cảm giác tạm thời; chức năng thần kinh hồi phục hoàn toàn trong khoảng 6 – 8 tuần. Khi dây thần kinh bị giập nát (gọi là đứt sợi trục thần kinh), sợi trục bị thương, nhưng bao myelin thì không, tổn thương này nghiêm trọng hơn so với triệu chứng chèn ép phù nề. Tùy thuộc vào mức độ tổn thương, dây thần kinh có thể tái tạo trong nhiều tuần đến nhiều năm. Thông thường, các dây thần kinh bị đứt rời (gọi là đứt thần kinh) trong các vết thương hở. Các dây thần kinh bị đứt không tự lành và cần phải được phẫu thuật.
- Hội chứng chèn ép khoang: hiếm gặp, việc sưng nề đủ để dẫn đến hội chứng chèn ép khoang. Áp suất mô tăng lên trong không gian khép kín, làm gián đoạn cấp máu và giảm tưới máu mô. Hội chứng chèn ép khoang không được điều trị có thể dẫn tới tiêu cơ vân, tăng kali máu và nhiễm trùng. Nó cũng có thể gây ra co cơ, giảm cảm giác, liệt. Hội chứng chèn ép khoang có thể gây ra mất chi (nguy cơ cắt cụt) và cả đe dọa mạng sống.
Các biến chứng muộn bao gồm:
- Sự mất vững khớp: các tổn thương dây chằng khác nhau, đặc biệt là bong gân độ 3, có thể dẫn đến mất vững khớp. Mất vững khớp có thể làm mất chức năng và làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp
- Cứng khớp và giảm tầm vận động: cứng khớp dễ xảy ra nếu bất động khớp kéo dài. Đầu gối, khuỷu tay và vai đặc biệt dễ bị cứng khớp sau chấn thương, đặc biệt là ở người cao tuổi
- Thoái hóa khớp: các chấn thương làm mất vững khớp thường dẫn đến tăng lực tác động lên khớp, hỏng sụn khớp và dẫn đến thoái hóa khớp.
3.1.2. Căng cơ
Căng cơ là tình trạng các cơ bắp bị kéo giãn quá mức, vượt quá ngưỡng chịu đựng. Một số trường hợp nặng có thể dẫn tới rách cơ. Tình trạng này khiến các cơ liên quan căng cứng, không có khả năng thư giãn. Người bệnh sẽ bị đau buốt, cử động khó khăn. Bất kỳ bộ phận nào trong cơ thể cũng có thể bị căng cơ, phổ biến là ở cơ chân hoặc tay, thắt lưng, cổ và vai
Các triệu chứng của căng cơ có thể bao gồm đau, co thắt cơ, yếu cơ, sưng, viêm và chuột rút.
3.1.3. Bầm tím
Bầm tím xảy ra khi bị vật cùn tác động trực tiếp (hoặc nhiều lần) vào một phần của cơ thể, làm nát các sợi cơ và mô liên kết bên dưới da mà không làm đứt da. Có thể xảy ra va chạm do ngã hoặc kẹt cơ thể trên bề mặt cứng. Da đổi màu là do máu tụ xung quanh vết thương.
3.2. Chấn thương mô mềm do vận động quá mức
3.2.1. Viêm gân
Viêm gân là tình trạng tổn thương gân và/hoặc bao gân dẫn đến đau, sưng và ảnh hưởng nhiều đến cử động của khớp xung quanh.
Viêm gân và viêm bao gân thường xuất hiện ở những vị trí xương khớp hoạt động nhiều và chịu nhiều lực tác động như viêm các gân ở khớp vai (viêm gân mũ cơ quay), gân ở đầu dài cơ nhị đầu, viêm gân gấp cổ tay trụ và cổ tay quay, viêm gân gấp các ngón tay, viêm gân vùng khoeo chân, viêm gân gót và gân duỗi ngắn hoặc gân dạng dài ngón (hội chứng De Quervain).
Có thể điều trị viêm gân bằng cách nghỉ ngơi để loại bỏ căng thẳng, dùng thuốc chống viêm, tiêm steroid, nẹp bất động và các bài tập để điều chỉnh sự mất cân bằng của cơ và cải thiện tính linh hoạt. Tình trạng viêm dai dẳng có thể gây tổn thương gân đáng kể, có thể phải phẫu thuật.
3.2.2. Viêm bao hoạt dịch
Viêm bao hoạt dịch khớp là tình trạng viêm, sưng, đỏ của một túi chứa dịch lỏng ở các khớp. Bao hoạt dịch thường nằm ở vị trí xung quanh vai, hông, khuỷu tay hoặc đầu gối, bàn chân và có vai trò như một lớp đệm giữa xương và các bộ phận xung quanh như cơ bắp và gân, da để giúp cho các hoạt động được dễ dàng hơn.
Bệnh viêm bao hoạt dịch thường xuất hiện ở những khớp xương phải hoạt động thường xuyên như viêm bao khớp gối, viêm bao khớp cổ tay,… Nhiều người bị viêm bao hoạt dịch liên quan đến viêm gân.
Viêm bao hoạt dịch thường có thể thuyên giảm khi thay đổi hoạt động và dùng thuốc chống viêm non steroid. Tiêm corticosteroid thường giúp giảm đau và sưng tấy. Can thiệp ngoại khoa nếu điều trị nội khoa không đỡ như chọc hút dịch trong bao, cắt bỏ bao,…
4. CHẨN ĐOÁN
Bệnh sử
Khi khai thác bệnh sử tập trung vào:
- Cơ chế chấn thương
- Chấn thương đã từng bị
- Thời điểm bắt đầu đau
- Mức độ và thời gian đau trước, trong và sau khi hoạt động.
Các bác sĩ cũng nên hỏi về việc sử dụng một số thuốc (như: fluoroquinolon, corticosteroid) làm tăng nguy cơ bị tổn thương gân.
Cơ chế chấn thương (như hướng và cường độ của lực) có thể gợi ý kiểu chấn thương. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không nhớ hoặc không thể mô tả chính xác cơ chế chấn thương.
Tiếng kêu ở khớp tại thời điểm bị thương có thể là dấu hiệu của tổn thương dây chằng hoặc gân (hoặc gãy xương). Tổn thương dây chằng nặng thường gây đau ngay lập tức; đau xuất hiện sau vài giờ cho đến vài ngày sau chấn thương gợi ý tổn thương nhẹ.
Khám thực thể
Thăm khám bao gồm:
- Đánh giá mạch và thần kinh
- Nhìn xem có biến dạng, sưng tấy, bầm tím, vết thương hở và giảm vận động hoặc cử động bất thường không?
- Sờ xem có điểm đau, tiếng lép bép và tổn thương xương hoặc gân không?
- Kiểm tra các khớp ở trên và dưới vùng bị thương tổn.
Sau khi gãy xương và trật khớp được loại trừ (bằng thăm khám lâm sàng hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh), kiểm tra các khớp bị ảnh hưởng có đau và mất vững không?
Nếu co cơ và đau làm hạn chế thăm khám thực thể (đặc biệt là các nghiệm pháp thăm khám), thăm khám sẽ dễ dàng hơn sau khi bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau toàn thân hoặc gây tê tại chỗ hoặc vùng tổn thương có thể được bất động cho đến khi bớt co cơ và giảm đau, thường là sau vài ngày và sau đó, bệnh nhân được kiểm tra lại.
Biến dạng gợi ý đến trật khớp, bán trật (di lệch một phần trong số các xương tạo lên khớp) hoặc gãy xương.
Sưng thường là dấu hiệu tổn thương hệ vận động nhưng có thể cần vài giờ để tiến triển. Nếu sưng không xuất hiện trong thời gian này, không nghĩ đến có đứt dây chằng.
Ấn đau đi kèm với gần như tất cả các tổn thương với nhiều bệnh nhân, chạm vào bất cứ nơi nào xung quanh vùng tổn thương đều gây khó chịu. Tuy nhiên, sự gia tăng đáng kể mức độ ấn đau ở một vùng khu trú (điểm đau chói cố định) gợi ý đến bong gân (hoặc gãy xương). Ấn đau tại chỗ bám dây chằng và cảm giác đau khi khớp bị ảnh hưởng cho thấy có tổn thương. Với rách gân hoặc cơ hoàn toàn, có thể sờ thấy rõ một vùng khuyết nơi cấu trúc bị ảnh hưởng.
Mất vững khớp nhiều gợi ý đến đứt dây chằng rất nặng (hoặc trật khớp, cái có thể tự thuyên giảm).
Test áp lực (stress) được thực hiện để đánh giá độ vững của một khớp bị tổn thương; tuy nhiên, nếu nghi ngờ có gãy xương thì nghiệm pháp này không được thực hiện cho đến khi X-quang loại trừ được gãy xương. Test áp lực cạnh giường bao gồm việc vận động thụ động khớp theo hướng vuông góc với vận động bình thường. Bởi vì co cơ trong những chấn thương đau cấp tính có thể lu mờ sự mất vững khớp, các cơ xung quanh khớp được giãn càng nhiều càng tốt, mỗi lần khám phải bắt đầu một cách nhẹ nhàng, lặp đi lặp lại, mỗi lần gia tăng thêm một ít lực. Các kết quả được so sánh với bên đối diện bình thường nhưng có thể bị giới hạn bởi bản chất chủ quan.
Các kết quả có thể giúp phân biệt đứt dây chằng độ 2 và độ 3:
- Đứt dây chằng độ 2: đau khi tiến hành nghiệm pháp, vận động của khớp bị giới hạn
- Đứt dây chằng độ 3: ít đau đớn hơn khi tiến hành nghiệm pháp bởi vì dây chằng đã bị rách hoàn toàn và không còn được kéo căng, tầm vận động khớp tăng rõ rệt.
Nếu cơ còn co nhiều dù đã sử dụng thuốc giảm đau hoặc thuốc gây tê, nên khám lại vài ngày sau đó, khi bớt co cơ.
Một số trường hợp đứt gân bán phần ban đầu khó phát hiện trên lâm sàng vì chức năng không thay đổi. Bất kỳ dấu hiệu nào sau đây đều gợi ý đến đứt gân bán phần:
- Ấn đau tại gân
- Đau khi vận động theo tầm vận động của khớp
- Rối loạn chức năng
- Yếu
- Sờ thấy vùng tổn thương.
Đứt gân bán phần có thể tiến triển thành đứt gân hoàn toàn nếu bệnh nhân tiếp tục vận động vùng bị thương. Nếu cơ chế chấn thương hoặc thăm khám cho thấy tổn thương gân bán phần hoặc nếu thăm khám không xác định được thì cần dùng nẹp để bất động và không gây tổn thương thêm. Bước đánh giá tiếp, đôi khi cần chụp MRI, để đánh giá phạm vi, mức độ tổn thương.
4.3. Chẩn đoán hình ảnh
Không phải tất cả các chấn thương chi đều cần chẩn đoán hình ảnh. Chụp X-quang thường quy, cho chúng ta thấy được chủ yếu là xương (và gián tiếp thấy tràn dịch khớp do chảy máu hoặc có vỡ xương nhưng bị khuất), do đó, X-quang được thực hiện để kiểm tra trật khớp và gãy xương; chụp X-quang thường không thấy được các bằng chứng trực tiếp của đứt dây chằng nhưng có thể thấy các tương quan giải phẫu bất thường gợi ý đến đứt dây chằng hoặc tổn thương phần mềm khác. Chụp X-quang nên gồm ít nhất hai hướng được chụp ở hai mặt phẳng khác nhau (thường là tư thế thẳng và nghiêng).
MRI có thể được thực hiện để xác định tổn thương phần mềm, bao gồm dây chằng, gân, sụn và các tổn thương cơ.
MRI hoặc CT-scan cũng có thể được thực hiện để kiểm tra các đường vỡ khó phát hiện.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Điều trị ban đầu
Nếu có các tổn thương nghiêm trọng liên quan thì phải được xử lý trước. Chẳng hạn như: sốc mất máu được điều trị ngay lập tức, các tổn thương mạch máu cần được phẫu thuật xử trí (trừ khi tổn thương mạch máu nhỏ mà tuần hoàn bên tốt), các dây thần kinh bị đứt cần được phẫu thuật sửa chữa; đối với chứng đau thần kinh và bệnh lý sợi trục, điều trị ban đầu thường là theo dõi, điều trị hỗ trợ và đôi khi vật lý trị liệu.
Nghi ngờ bị gãy xương hở hoặc trật khớp hở cần:
- Băng vết thương bằng gạc vô trùng
- Tiêm phòng uốn ván
- Thuốc kháng sinh phổ rộng (ví dụ: cephalosporin thế hệ 2 cộng với aminoglycosid), nên bắt đầu sử dụng trong vòng một giờ sau khi đến khoa cấp cứu
- Phẫu thuật làm sạch và cắt lọc mô hoại tử (để ngăn ngừa nhiễm trùng).
Hầu hết các tổn thương mức trung bình và nặng, đặc biệt tổn thương mất vững hoàn toàn, được cố định lập tức bằng nẹp để giảm đau và để tránh thương tổn thêm mô khác do tổn thương mất vững.
Đau được điều trị càng sớm càng tốt; đôi khi phải dùng opioid.
Sau khi điều trị ban đầu, các thương tổn phần mềm được điều trị theo triệu chứng và vẫn bất động chi.
Các tổn thương dây chằng hoặc đứt gân đều cần được xử trí.
Hầu hết các trường hợp bầm tím đều nhẹ và đáp ứng tốt với phác đồ điều trị. Tổn thương mô mềm cấp tính khác nhau về loại và mức độ nghiêm trọng. Khi một chấn thương cấp tính xảy ra, điều trị ban đầu bằng phác đồ RICE (Rest, Ice, Compression và Elevation) thường rất hiệu quả.
Rest (nghỉ ngơi): tạm dừng hoạt động gây ra chấn thương. Nếu chấn thương ở chân, bác sĩ cũng có thể khuyến nghị bạn sử dụng nạng để tránh chịu sức nặng.
Ice (chườm lạnh): mỗi lần chườm lạnh trong 20 phút, nhiều lần trong ngày. Không chườm đá trực tiếp lên da.
Compression (băng ép): để ngăn ngừa sưng thêm và mất máu, nên đeo băng ép đàn hồi.
Elevation (kê cao): để giảm sưng, nâng chấn thương cao hơn tim trong khi nghỉ ngơi.
5.2 Bất động
Cố định giúp giảm đau và tạo điều kiện phục hồi nhanh hơn do ngăn ngừa được thương tổn thêm.
Đứt dây chằng độ 1 được cố định trong thời gian ngắn. Vận động sớm là tốt nhất. Độ 2 nhẹ thường được cố định bằng băng treo hoặc nẹp trong vài ngày. Đứt dây chằng độ 2 và một số độ 3 hoặc rách gân được cố định trong vài ngày hoặc vài tuần, đôi khi cần bó bột. Đứt dây chằng độ 3 đòi hỏi phẫu thuật; thường cố định chỉ là biện pháp bổ trợ.
Bó bột thường được sử dụng với các tổn thương cần cố định vài tuần. Hiếm khi, sưng nề do bó bột dẫn đến hội chứng chèn ép khoang. Nếu bác sĩ lâm sàng nghi ngờ sưng nề nặng vùng chi có bột, bột (và tất cả các đệm lót) được rạch dọc bột. Bệnh nhân được bất động bằng bột cần được hướng dẫn theo dõi bột.
Nẹp có thể được sử dụng để cố định một số thương tổn vững, một số kỹ thuật thường dùng bao gồm một số trường hợp nghi ngờ gãy xương, giúp nhanh chóng làm lành xương gãy, bong gân và các thương tổn khác mà cần phải cố định trong nhiều ngày hoặc ít hơn, nó cho phép bệnh nhân chườm đá và vận động nhiều hơn khi phải bó bột. Ngoài ra, nó không gây chèn ép trong một số trường hợp chi bị sưng nề, do vậy không gây ra hội chứng khoang.
Một số tổn thương mà cuối cùng cần bó bột được cố định ban đầu bằng nẹp cho đến khi gần hết sưng nề chi.
5.3 Phẫu thuật
Nhiều đứt dây chằng độ ba hoặc đứt gân cần phẫu thuật sửa chữa.
Phẫu thuật nội soi được sử dụng thường xuyên nhất để sửa chữa dây chằng hoặc sụn chêm ở khớp gối.
